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1、急性缺血性卒中静脉溶栓,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病流行病学差异,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale)
2、,CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,卒中的早期识别,站立不稳？ 言语不利？ 偏侧肢体无力麻木？ 全部或部分视力丧失？ 严重头痛？,早期识别 最常见症状,剧烈头疼,一侧肢体麻木和/或无力,眩晕,院前脑卒中的识别,卒中！,中华神经科杂志，
3、2010，43（2）146-152,美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),1.对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据) 2.对34.5 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。 3.rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注， 其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用 药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A 级证据),4.6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。5.使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐 水100200ml，持续静
4、脉滴注30 分钟，用药期 间应如前述严密监护患者 (II级推荐, B级证据)。,尿激酶 从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高;停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。 阿替普酶重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂 (FDA美国食品药物管理局唯一认定AIS溶栓药物) 可由人体正常细
5、胞培养方法生产。活性成分是一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。由于本药选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。本品栓可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢，相对血浆半衰期是45分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10。,静脉溶栓决策发病3小时 rtPA静脉溶栓适应症： A.年龄18岁 B.发病3h以内(rtPA) C.诊断为缺血性卒中，有可测的 神经功能缺损 D.患者或家属签署知情同意书,禁忌症： 1.有颅内出血史 2.症状提示蛛网膜下腔出血 3.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 4.最近3个月内有明显的头部创
6、伤或卒中 5.最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 6.近期颅内或椎管内手术 7.血压高：收缩压180mmHg或舒张 压100mmHg 8.活动性内出血 9.急性出血体质，包括血小板计数1.7或PT15秒 12.正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，敏感 的实验室指标升高 13.血糖1/3大脑半球),相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益，即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓) 1.轻微卒中或快速改善的卒中 2.妊娠 3.痫性发作后遗留神经功能缺损 4.最近2周内大手术或严重创伤 5.最近3周内胃肠道或尿道出血 6.近3月内心肌梗死,静脉溶栓决策发病3-4.5小时内
7、rtPA静脉溶栓适应症： A.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功 能缺损 B.治疗之前症状发生在3-4.5h之间,禁忌症(同3小时内)： 1.有颅内出血史 2.症状提示蛛网膜下腔出血 3.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 4.最近3个月内有明显的头部创伤或卒中 5.最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 6.近期颅内或椎管内手术 7.血压高：收缩压180mmHg或舒张 压100mmHg 8.活动性内出血 9.急性出血体质，包括血小板计数1.7或PT15秒 12.正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，敏感 的实验室指标升高 13.血糖1/3大脑半球),相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益，
8、即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓) 1.年龄80岁 2.严重卒中(NIHSS25) 3.口服抗凝剂，无论INR数值为何 4.同时有糖尿病和缺血性卒中史,伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中 （1）体内存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂颅内 动脉瘤的卒中患 者，静脉使用 rt-PA 是合理的，可以推荐使用 (Ila 级推荐，C 级证据）。 （2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用 rt-PA 的获益和 风险尚不确定 (Ila 级推荐，C 级证据）。 （3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的 获益和风险尚不确定
9、 (Ilb 级推荐，C 级证据）。 （4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风 险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级 推荐，C 级证据）。,确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中 （1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用 rt-PA，且可能 是有害的 ( III 级推荐，C 级证据）。 （2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使 用 rt-PA 治疗卒中是 安全的，可以推荐使用 ( Ila 级推荐，C 级证 据）。 （3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rtPA 治疗卒中获益
10、和出 血风险尚不清楚 ( Ilb 级推荐，C 级证据）。,rt-PA 输注过程中注意事项：,出现下列情况，停止输注:, 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ：, 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points）, BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血,- 胃肠道或腹腔内出血等,卒中后我们能做什么？,03小时：静脉溶栓 04.5小时：静脉溶栓 06小时：动脉溶栓 08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术） 812小时： NeuroFlo,急诊评估和诊断 I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行
11、急诊评价（I，B） 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B） 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B） 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B） 5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B） III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III ，B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III ，B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常
12、不同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液,影像学检查 I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I，A） 2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A） 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C） 4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A） II 类建议 1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb，A） 2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要的预备措施（IIa，B） III 类建议 1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C） 2.急性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III ，B）,THANK YOU 谢谢观看,
