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1、小儿先心病介入治疗的麻醉处理云南省第一人民医院麻醉科 李艳华,1.介入治疗相关知识介绍 2.小儿先天性心脏病介入治疗简介 3.小儿先天性心脏病介入治疗的麻醉处理,一、介入治疗相关知识介绍,1.介入放射学（interventional radiology ） “介入放射学” 是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科。它是在医学影像设备（X线、超声、CT、MRI）的引导下，以影像诊断学和临床诊断学为基础，结合临床治疗学原理，利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。与传统的给药途径和手术方法相比较，具有更直接有效、更简便微创.,我国发展现状 介入放射学是近80年代初传入我
2、国，涉及消化、呼吸、骨科、泌尿、神经、心血管等多个系统疾病的诊断和治疗，且简便、安全、创伤小、合并症少、见效快，在现代医疗诊治领域已迅速确立其重要地位。在一九九六年十一月我国正式将介入治疗列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科，称之为介入医学。,分类 介入放射学按目的可分为： 介入诊断学 介入治疗学 按临床应用范围可分为： 肿瘤介入放射学 非肿瘤介入放射学 神经介入放射学,分 类 按技术可分为： 血管性介入放射学(药物灌注；栓塞技术； 成形支架；滤器技术等) 非血管放射介入学(穿刺活检；引流技术； 异物取除；腔道支架等),优点 创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。 大
3、部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了麻醉的危险性。 对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。 手术成功率高，死亡率低。,缺点： 价格昂贵，一般没有医疗保险或公费医疗的家庭很难承受。 一般的治疗费用（不包括药品费用）都在数千元以上。,图1：穿刺技术,图2：器材：导管鞘,图3：器材：导丝,二、小儿先天性心脏病经导管介入治疗简介,先天性心脏病的发病率为0.7%0.8% 我国每年新出生的先心病患儿达15万左右， 为小儿时期最常见的心脏病。 小儿导管介入先心病治疗可避免剖胸手术的损伤和危险，消除体外循环带来的不良反应，明显缩短住院时
4、间，已逐步成为治疗先心病的首选方法和常用方法。,1.手术种类 目前介入技术应用到小儿先天性心脏病中，大体可以分为两类： 心脏血管及瓣膜的狭窄，通常采用球囊扩张的方法解除，例如主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等。 心脏存在缺损，通常采用各种栓子封堵，例如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,2.不同疾病患儿的适用年龄,心脏并发症,血管并发症,其他并发症,3.先天性心脏病介入治疗的并发症,（1）心律失常 最常见，手术操作中或手术后。快速心律失常及传导阻滞。 快速心律失常主要是由于术中导管或导丝等刺激心脏所致，撤出导管或导丝或调整导管或导丝的位置后即可消失。 心脏传导阻滞是手术中导管、导丝或封
5、堵器的伞盘对房室结及其周围组织机械刺激、压迫、摩擦造成组织水肿，即可发生传导阻滞，一般不需要特殊处理，可自行恢复。,心脏并发症,心脏并发症,（2）心脏压塞 急性心脏压塞是一较严重的并发症，发现及抢救不及时可导致死亡，多见于ASD封堵术，少见于VSD及PDA封堵术，分为： 急性心脏压塞 晚发的心脏压塞 如心包积血速度快，应外科手术进行处理。,心脏并发症,（3）主动脉一左(右)心房瘘 是ASD封堵术后晚期严重并发症之一。多数发生在封堵术后72小时，也有晚至术后8个月者 。 防治措施是封堵伞选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意。,心脏并发症,（4）心脏瓣膜关闭不全 主动脉瓣关闭不全如较严
6、重则需心脏外科 手术治疗。 三尖瓣关闭不全,血管并发症,股动静脉瘘 穿刺动脉夹层及闭塞 假性动脉瘤 血栓栓塞：介入器材损伤血管内膜引起局部血栓形成 术中肝素使用不足，致导管或鞘管血栓形成并脱落； 封堵器或使用的弹簧圈上血栓形成并脱落。 气体栓塞：常因导管或输送鞘管内排气不彻底、输送封堵器时带入气体而致气体栓塞。患者表现为烦躁不安、心率下降、心律失常甚至室颤。,其他并发症,封堵器移位 封堵器脱落 溶血,其他并发症-迷走反射,大动脉有丰富的感受神经末梢受到压迫、牵拉、疼痛等刺激时可引发全身血管扩张，造成血压下降、心率减慢。临床表现为术中或术后拔出动脉鞘管压迫止血的510min内，患者恶心、呕吐、大
7、汗、血压下降、心率减慢，严重者可出现意识丧失。防治措施为术中操作要轻柔，拔出动脉鞘管前要充分完全局部麻醉，压迫时力量不宜过大。一旦发生迷走反射，应立即给予阿托品、多巴胺以控制心率和血压。,其他并发症,少见并发症 封堵器致全身变态反应 、PDA 封堵术后降主动脉狭窄、膜部VSD封堵术后左室流出道梗阻、多发性肌部VSD、患者介入治疗时大量失血、制动时间过长或制动不当造成肢体神经损伤如臂丛神经损伤、感染 、发热，导管、导丝折断，球囊导管嵌顿、穿刺部位血肿等。,三、小儿先天性心脏病经导管介入治疗麻醉处理,原则：简单、安全、有效 根据不同患儿的年龄、手术种类、手术时间、术者的熟练程度进行选择 保证镇静充
8、分、镇痛完全和呼吸、循环稳定。,术前准备 1.先心病患儿手术和麻醉耐受能力差，术前对患儿的状态进行全面严格的评估，术前检查和准备同心脏手术麻醉。 2 . 年龄较小的先行手术，以免禁饮食的时间过长，引起脱水、低血糖 3.由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼吸道感染，一般可在控制炎症、体温正常3天后行手术，术中严密观察呼吸的变化 4.导管室应备好加压给氧装置和吸引器，备有麻醉和急救物品,局麻,麻醉方法 全麻 全麻气管内插管 全麻喉罩应用,药物 抗胆碱类：阿托品 全麻药：七氟醚、异丙酚、依托咪酯、 咪唑安定、氯胺酮 肌松剂：阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵 镇痛剂：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶,
9、我院开展的小儿先心介入手术主要 房间隔缺损 室间隔缺损 肺动脉导管未闭,近三年来我院共完成小儿先心病介入治疗共650例。 手术时间： 最长53分钟，室缺手术 最短15分钟，动脉导管未闭 平均 30分钟,我院常用的麻醉方法： 术前常规开放静脉 氯胺酮2mg/kg 咪达唑仑0.3mg/kg 静脉注射 阿托品0.01mg/kg 入睡后穿刺部位给予罗利混合液局麻 呼吸稳定后静注芬太尼1g/kg,减少术后躁动 手术时间长： 间断静注氯胺酮1mg/kg 咪达唑仑0.1mg/kg,术中管理 应尽量靠近患儿头部 输液通路尽量选择伸手可及的部位，并要妥善固定 穿刺股动、静脉建立左右心导管时产生锐痛，高压注射造影
10、剂以及心导管机械刺激心脏时可能引起患儿心律失常、呛咳，应密切观察,术中管理 造影剂对心血管疾病和过敏的患儿会引起较大反应，因此术中除常规静脉给予地塞米松外，还应密切观察造影剂过敏所致的恶心及呕吐、指脉血氧饱和度下降等呼吸和循环动力学的改变，尤其麻醉状态下可能会掩盖一些过敏征象的发生，同时备好急救复苏设备。,麻醉并发症的防治 1. 患儿自身因素:此类患者多为儿童或婴幼儿， 营养状况、循环功能和呼吸储备能力差，对麻醉药物的耐受性也差，极易发生麻醉意外 2.解剖因素:儿童头大、舌体大、喉头高易产生舌后坠；呼吸道分泌物多，气道敏感性高，易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛,3. 术中出现严重呛咳、缺氧，
11、可能为麻醉较浅遇强烈的导管刺激，诱发呛咳甚至喉或支气管痉挛所致； 4. 术中可能出现舌后坠，麻醉应尽量选择对呼吸和循环影响较小的静脉麻醉，麻醉医生应了解手术步骤，灵活调节麻醉深度，根据手术进度及时减少麻醉，防止术后严重的呼吸抑制 5.术中重点观察呼吸道情况, 气道管理 6.维持术中体温正常,特殊注意 几乎所有患儿在心导管刺激心肌时，均发生不同程度心律失常，此时应警惕严重心律失常的发生。必要时行气管插管及使用血管活性药。 封堵后由于体循环骤然增多，平均血压会立即升高约20mmHg，一般患儿可自行代偿不需处理，也可应用利尿剂或扩血管药，大多疗效满意。 术毕穿刺部位严格加压包扎，防止在转运过程中出现大出血。,术后处理 苏醒前维持呼吸道通畅，避免缺氧 重点预防全身麻醉苏醒期躁动 防止低氧导致的肺血管收缩和阻力上升 硝普钠静脉泵入 西地那非是目前唯一的选择性肺血管扩张药,结 语,麻醉医生需不断学习，总结经验，加强责任心, 提高预防、识别和正确处理并发症的实际能力, 做好充分准备，应对患儿突发情况，以保证麻 醉和手术的顺利进行，术后平稳恢复。,谢谢大家！,单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级,放映结束 感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,知识回顾Knowledge Review,/10/29,.,48,
