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1、.,1,腹 部 听 诊,王 少 江,.,2,病例一,患者男，53岁，因“腹痛伴肛门停止排气排便2天”来诊，腹痛呈阵发性，性质为钝痛，恶心呕吐数次，吐出物为胃内容物，伴纳差乏力，无发热，无腹泻，无血尿便血。查体：腹部膨隆，上腹部压痛，反跳痛阴性，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性。腹透：肠梗阻。血生化：CO29.4mmol/L（22-29），Bun15mmol/L（2.9-8.2），GLU23.5mmol/L，血凝：D-二聚体4.73（0-1.0），血常规：白细胞8.07中性粒79.3%，HCT0.451，尿常规：PH5.0，尿比重1.030，尿糖2+，酮体+，腹部立位平片：肠管胀气较多，腹部见多个大小
2、不等液气平面。,.,3,继续,腹部强化CT：第五组以上小肠明显扩张积气，回肠壁广泛增厚，水肿，狭窄处未见异常密度及异常强化灶，第六组小肠及结肠部分塌陷，肠间见低密度积液，肠系膜增厚，密度增高，胰腺脾脏等未见异常。肝周脾周见液体密度影，双侧胸腔少量积液。 报告：小肠梗阻缺血性肠炎 腹盆腔积液及双侧胸腔积液,.,4,病例二,患者，男性，70岁。上腹部伴腰背部持续性隐痛四天。既往史：否认高血压、冠心病史，有高脂血症。患者入院一周前有低热、咳嗽、盗汗，自服抗生素治疗后体温正常。四天前出现上腹部伴腰背部持续性隐痛，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无咳痰，无恶心、呕吐，腹泻等，无尿路刺激征。体检：
3、一般情况可，心肺阴性，腹部平软，剑突下轻压痛，余腹（-）。脊柱四肢阴性，双下肢不肿，神经系统阴性。,.,5,继续,第一天内科就诊经过体检：腹部平软，剑突下轻压痛。当天辅助检查：腹部B超：1、胆囊息肉样改变34cm.2、右肾囊肿伴钙化。胃镜：食管糜烂、浅表性胃炎。生化：未回。治疗：奥美拉唑20mg/日，莫沙必利5mg/次，3次/日。,.,6,继续,第二天 患者第二天因疼痛未缓解，到骨科就诊。体检：腰背部有局限性轻压痛。辅检：AST 159U/L（060），胆固醇 5.9mmol/L（3.355.7）诊断：骨质疏松，颈椎病。治疗用药不详。 患者第五天症状未缓解，再次到内科就诊。诊断：反流性食管炎
4、治疗：胸腺蛋白口服液，艾普拉唑5mg/日。,.,7,继续,患者到内科就诊1小时后，到急诊科就诊。体检：双肺闻及少许湿性啰音。辅助检查：胸片：两肺纹理增多，模糊紊乱伴斑片状高密度影。血常规：WBC：16.9109/L，N：78%。诊断：1、肺部感染；2、食管炎。当天上午11点收入病房。体检：神情，痛苦面容，呻吟，扶入病房，T 36C，呼吸平稳，皮肤湿润，BP 80/50mmHg，HR110bpm，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。此时休克原因诊断？感染性？低血容量？心源性？,.,8,腹部是哪里？,腹部的境界：腹部的上界是胸廓下口，下界是耻骨联合上缘，两侧以腋后线为界
5、。 脐是腹部的重要标志之一： 1、位于腹部正中线。 2、上、下延伸即为腹前壁的白线。 3、平第十胸神经。 4、与右髂前上棘连线的中、外1/3点为阑尾的体表投影。 5、与剑突连线的中点为幽门平面，是腹腔脏器及其血管集中部位。 6、平面以下浅筋膜分为浅深两层。,.,9,.,10,腹部听诊怎么听？听什么？,体位与关爱 听诊顺序 临床意义,.,11,体位,腹部听诊时，患者取仰卧位，双腿屈曲，腹部充分暴露 注意：将听诊器体件放在手心暖好 检查者站于被检查者右侧,.,12,听诊顺序,从上至下，从左至右 具体的听诊顺序是：上腹部、脐部、下腹部；脾区、左腹部、左下腹部；肝区、右腹部、右下腹部听诊。,.,13,
6、临床意义,肠鸣音 血管杂音 摩擦音 腹部振水音 妊娠5个月以上妇女还可以在脐下方听到胎心音,.,14,一、肠鸣音（bowel sound）,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）称为肠鸣音。肠鸣音声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱。 。正常肠鸣音在右下腹听得最清楚，时隐时现，时强时弱，每分钟约出现45次。病理情况下可有活跃、减弱或消失,.,15,1.肠鸣音活跃,肠蠕动活跃时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；,.,16,2.肠鸣音亢进,肠蠕动次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮
7、当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄，且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。,.,17,3.肠鸣音减弱,肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。,.,18,4.肠鸣音消失,若持续听诊2分钟以上未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,.,19,二、血管杂音,腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。,.,20,1.动脉性杂音,杂音出现的部位不同常提示不同病变
8、：动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。,.,21,血管杂音听诊区,(1) 腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音) 常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可在该部位触到搏动的包块；后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。 (2)左、右上腹部的收缩期血管杂音，常提示肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。 (3)下腹两侧的杂音，应考虑髂动脉狭窄。,.,22,.,23,2.静脉性杂音,为连续性潺潺（嗡鸣）声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部,.,24,三、摩擦音,在脾梗死、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，在各相应部位听到摩擦音，严重时可触及摩擦感。腹膜纤维渗出
9、性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。,.,25,四、腹部振水音(abdominal splashing sound),又称“拍水音”。系胃内有大量气体和液体共同存在时，当身体受到摇动而发出的声音。,.,26,方法,嘱被检查者仰卧，腹部尽量放松。检查者将两手置于其腰部或髂部，连续振摇数次，或以微屈的手指连续迅速冲击被检者上腹部，如腹部空腔脏器中存在大量液体和气体即可发生气、液撞击声，此时检查者侧耳贴近病人腹部或用听诊器，即可听到腹部振水音。,.,27,意义,临床上多见于幽门梗阻、急性胃扩张、胃下垂、乙状结肠扭转、肠梗阻等。但正常人饮水后也可出现。,.,28,总结,肠鸣音,肠鸣音活跃,肠鸣音亢进,肠鸣
10、音消失,肠鸣音减弱,血管杂音,动脉杂音,静脉杂音,摩擦音,振水音,.,29,常见错误,缺乏爱伤意识：未捂热听诊器体件，扣一分 肠鸣音听诊部位应该在右下腹部 肠鸣音计数不准确，有的考生报告肠鸣音次数为：40次/分，咕咕咕咕咕咕咕每咕一次算一次肠鸣音，这不对，应当是咕咕咕一直到结束才算一次， 操作开始、完毕不报告结果。,.,30,继续,.,31,分析,患者心电图特点：1、窦性心动过速；2、avR导联：qR形，ST段呈墓碑样抬高；3、avF导联：ST段压低1mm；4、V2V5导联：呈Rs形，ST段呈显著斜形压低。心电图诊断：左主干病变，或急性LM。,.,32,结局,患者入院2小时后死亡！ 最后诊断：
11、1、冠心病：急性心梗；2、心源性休克；3、肺部感染；4、食管炎；5、浅表性胃炎。,.,33,典型急性LM图形，,.,34,典型急性LM心电图分析,1、aVR导联ST段抬高V1导联抬高。2、下壁导联，胸导联广泛性ST段下移伴aVR导联ST段抬高。3、右束支阻滞伴电轴左偏。4、QRS波增宽。5、R波递增不良。6、胸导联T波高尖。7、节律不规则（提示房颤）。8、S1Q3T3征。,.,35,感悟,我们工作的目的不是把所有的病都治好，而是安全行医，按规范治疗。请用一颗宽容的心对待我们。 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。-Edward Livingston Trudeau,.,36,衷心感谢您的聆听,/10/29,.,37,
