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1、病历书写规范,背景资料 病历医疗行为的证据 几点解读 详解病历书写规范,病历管理的发展历程：,1994年 医疗机构管理条例实施细则 1994年 中华人民共和国执业医师法 2002年 医疗事故处理条例 2002年 医疗机构病历管理规定 2002年 病历书写基本规范(试行) 2009年 电子病历基本规范(征求意见稿) 2009年 电子病历标准(征求意见稿) 2010年 病历书写基本规范,举证责任倒置：,第四条第8款 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 -最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定,病历的定义：,第二条 病历是指医务人
2、员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 -医疗机构病历管理规定 第二条 -病历书写基本规范 第一条,释义：,该条款为病历的定义，明确界定了书写病历的主体、前提及哪些资料属于病历的范畴。医疗机构管理条例实施细则第五十三条明确指出：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。解读这些条款，隐含的意义是：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料均是病历，它的法律效力和责任追溯期可长达三十年之久。换言之，医务人员书写病历资料，其本质上是在签署一份效力和责任追溯期可长达三十年之久的法律文书。,
3、电子病历：,随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历或计算机打印病历。但目前我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，在医疗纠纷、医疗司法案件中调阅、封存的证据通常是纸病历。,典型案例：,丢失患者病历 医院被判赔近15万元 2008年03月20日 北京晚报 患者刘某因双下肢动脉粥样硬化闭塞症于2005年7月入住山东省某医院，行主动脉双股动脉人造血管旁路手术后不久，患者便出现抽搐、意识模糊，经抢救无效死亡。 临邑县人民法院认为，医院未能向法庭提供患者诊疗的原始病历，致使无法进行医疗事故技术鉴定，不能证明其对患者诊疗行为无过错，判定医院
4、应对患者死亡造成的损失进行赔偿，赔偿患者家属145216.20元。,典型案例：,医院涂改病历被判赔247万 2008年09月03日 北京晚报 彤彤因“先心、法络氏四联症”，于2001年5月入住宝鸡市中心医院， 行“体外循环下法四矫治术”半个月后，彤彤突然出现阵发性抽搐、呼吸骤停、深度昏迷、脑萎缩等。转多家医院治疗无效后成为植物人。 法院认为，由于医院违反规定涂改、增添病历，提供的部分病历材料不是原件，双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，医院承担举证不能的败诉责任，赔偿彤彤247万余元。,1.全面规范病历书写：,病历必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观指描述
5、的情况应是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的；真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容；准确指病历中记录的时间、剂量、部位、品名、规格是准确无误的；及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成；完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况；规范指病历的书写应遵循相应的规范要求严格执行。并明确规定了病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,2.强调门急诊记录的规范性：,明确了门急诊记录的详细格式和内容要求，针对留观记录和抢救记录，明确了格式，并要求抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要求
6、书写。,3.细化了住院病历书写要求：,现病史、个人史、婚育史、月经史、家族史均明确了书写格式和具体内容 明确了首程必须由病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划组成 增加了有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录的要求并指定了书写内容 明确了医嘱的签名应为一嘱一签,3.细化了住院病历书写要求：,明确了病危(重)通知书的书写格式和内容，并要求一式两份。 日常病程书写删减了病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次的要求。 会诊记录中增加了时间规定，要求常规会诊记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后
7、即刻完成会诊记录。 术前小结中增加了手术者术前查看患者相关情况的记录。,4.明确了电子病历和打印病历概念,按照电子病历基本规范、电子病历标准及计算机打印病历的规定，我院现行病历属于打印病历，应立即打印并签名，且打印后不得修改。,5.明确了上级医师的审修职责：,规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。,5.明确了上级医师的审修职责：,规定上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，上级医师审修病历后应注明修改日期和修改人员签名。,门(急)诊病历书写内容及要求,第十三条 门(急)诊病历记录分。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊
8、时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,解读,一、明确了门(急) 诊病历的书写内容及格式。 二、对比2002年版病历书写基本规范（试行）中的相
9、关规定，新规范明确了留观记录和抢救记录的格式和书写内容，并明确了抢救记录按住院病历抢救记录格式和内容要求书写。,解读,三、关于门(急)病历还要注意的是其保存期不得少于十五年，但目前国内大中型医疗机构的门(急)病历一般均由患者自行保管，采用门(急)电子病历（或计算机打印病历）的医疗机构，建议可将打印后的门(急)病历交由患者自行保管，但应确保电子记录保存期不得少于十五年，以备资料整理、举证等可能的需要。,解读,四、留观记录和门（急）诊抢救记录在尚未电子化之前，暂由医院（科室）复印保存。 五、病历记录应真实客观的反映患者病情事实，病历记录形成后，接诊医师(记录者)应对病历的真实性负直接责任，对诊断及
10、处理建议具有解释权。 六、相应书写格式由医教部审定后下发,住院病历的书写,住院电子病历书写时限：,1.病历首页： 基本信息由入院处办理入院手续时完成 ； 其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成； 疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成，10天内归档病历； 首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。 2.入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕并打印签字。,住院电子病历书写时限：,3.病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 病重患者应至少2天记一次病
11、程记录； 普通患者应至少3天记一次病程记录；,入院记录,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 具体书写格式详见教材,入院记录 一般情况,内容通常包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮
12、编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。,入院记录-主诉,是指主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般应注明症状出现时的状态(缓急如突发、进行性；连续性如持续性、间歇性)。 无症状者，应注明入院的主要原因或目的。 通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。 主诉多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出；多个主诉存在时，按诊断主次排列。,入院记录-主诉,在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。 主诉语言应简明扼要，一般以不超
13、过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。 右上颌牙龈包块伴疼痛8天 腹痛待查,入院记录-现病史,现病史是病史主体部分，要围绕主诉进行描写，主要内容包括： 起病情况：患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病急缓、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如：外伤、中毒、感染；诱因如：气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等) 主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。 病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等,入院
14、记录-现病史,诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 追述：对于慢性疾病（如慢性支气管炎），凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 对于损伤或中毒等与病情有关的经过，应力求客观，如实记载，不得加以主观评论或揣测。,指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一
15、般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,入院记录-既往史,个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向。,入院记录-个人史，婚育史、月经史，家族史。,入院记录-体格检查,体格检查是医师运用自已的感官和借助于传统或简便的检查工具，对病
16、人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查，来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查，即视、触、叩、听。 体格检查存在主要问题： 重物理检查轻入院查体 查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾 查体中阳性体征与病变部位不符 体格检查未按一定顺序进行，造成查体遗漏，记录不全面。,入院记录-专科情况,记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧，大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写，但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。,入院记录-辅助检查,应分类按检查时间顺序记录检查结果，包括与诊断有关的实验室及器械检查及检查日期，及患者入院后24小时内应完成的检查结果，如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查(如在门诊接诊或急诊已查，须有报告单)。 如果在其他医疗机构所作的检查，应注明该医疗机构名称及检查日期。,入院记录-初步诊断及医师签名,初步诊断指住院医师根据患者
