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1、2019/11/27,.,1,中国心脏重症镇静镇痛专家共识,2019/11/27,.,2,镇痛镇静有无必要？,2019/11/27,.,3,“又动了，再加个钉子！”,2019/11/27,.,4,16.5%,1.7%,15.9%,1.2%,23%,1%,不良事件的发生率,2019/11/27,.,5,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,2019/11/27,.,6,护士镇痛镇静知识培训缺乏,陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院ICU机械通气患者镇静 护理实践的现状调查.护理学杂志2012年12月第27卷第24期,上海14所三甲医院调查,57人,76人,
2、4人,42.86%,57.14%,3.0%,镇痛镇静的现状,2019/11/27,.,7,7,2019/11/27,.,8,一、心脏重症的定义与镇静镇痛的目标人群 二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义 三、心脏重症镇静镇痛患者的目标分层 四、心脏重症镇静镇痛的评估方法 五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略 六、常用心脏重症镇静镇痛方法与药物选择 七、常用药物对心血管系统的影响,中国心脏重症镇静镇痛专家共识,2019/11/27,.,9,一、心脏重症的定义与心脏重症镇静镇痛的目标人群,心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种介入手术后、心脏外科手
3、术后集中看护。 综合重症患者：心功能好，外周脏器功能不全 心脏重症患者：大多外周脏器好，心功能不同程度受损 推荐意见1(b，C)：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。,2019/11/27,.,10,二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义,（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； （2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆； （3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安
4、全； （4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。 推荐意见2（a，B）：成人心脏重症患者疼痛非常常见，女性较男性更明显，心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估，适当镇静镇痛治疗可改善患者预后,老年人易发生谵妄，应予以预防与治疗。,2019/11/27,.,11,三、镇静镇痛的目标分层,1.最小化镇静：患者可行指令性动作，认知与合作可能下降，呼吸功能与循环功能未受影响。 2.清醒镇静(中度镇静镇痛)：患者可完成指令性动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留，循环功能稳定。 3.深镇静：患者不能轻易被唤醒，对伤害性刺激有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气，循环功能通常保持
5、稳定。 4.麻醉：各种刺激均不能唤醒患者，需建立机械通气，循环功能受到影响。,2019/11/27,.,12,1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 3、面部表情疼痛量表 4、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),疼痛级别评估法,常用镇痛评估工具,2019/11/27,.,13,1、数字评分法（Numerical rating scale，NR
6、S）,程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛,常用镇痛评估工具,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准） 对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。,2019/11/27,.,14,2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）,0 级： 无疼痛 I 级（轻度）： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。,常用镇痛
7、评估工具,2019/11/27,.,15,3、面部表情疼痛量表,常用镇痛评估工具,2019/11/27,.,16,4、疼痛行为列表（BPS）,16,常用镇痛评估工具,总分：312分。3分代表无痛，分值越高疼痛越重，12分代表最强,2019/11/27,.,17,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8期,常用镇痛评估工具,18,李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志, 2012年8月第51卷第8期
8、,常用镇痛评估工具,5、重症监护疼痛观察工具(CPOT),2019/11/27,.,19,CPOT总分为010分，评分3分为判定疼痛的截止值,应该给予干预治疗。 ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。,李青栋,万献尧,谷春梅、黄伟,等.中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志,2012年8月第51卷第8
9、期,常用镇痛评估工具,2019/11/27,.,20,常用镇静评估工具,Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统,2019/11/27,.,21,躁动与镇静,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,22,1、Richmond镇静躁动评分（RASS）,RASS 镇静目标 + 1 - -2,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,23,RASS评估步骤,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,24,RASS 的特点,对镇静状态描述较SAS评分具体 有规范的操作程序 与其它评分系统一致性好 可靠性、有效性好 共分为10级, 复杂, 难
10、记,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,25,2、Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS),常用镇静评估工具,2019/11/27,.,26,浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS -2 1分，SAS 34分； 较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分，SAS 2分； 当合并应用神经-肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS -5分，SAS 1分。,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,27,3、客观镇静评分系统,脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩力,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,28,BIS（
11、脑电双频指数）,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0-100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 65-85，睡眠状态； 40-65，全麻状态； 小于40，大脑皮层处于抑制状态。 1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,29,推荐意见3(a，B)：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测。镇痛评分可靠与有效的为BPS与CPOT，镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是RASS与SAS评分。谵妄评分推荐采用CAM-ICU评
12、估。,常用镇静评估工具,2019/11/27,.,30,2019/11/27,.,31,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 1常规短期镇静 2心脏外科术后延迟机械通气患者 （二）各种危及到生命的心脏功能不全 1循环性休克 2心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 3体外膜肺氧合(ECMO)镇静 4持续肾脏替代治疗亚低温全方位降低氧耗策略,2019/11/27,.,32,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 1、常规短期镇静 推荐意见4(a，B)：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。 推荐意见5(b，C)
13、：心脏外科术后可以按照镇静流程实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所不同，达到目标即可。,2019/11/27,.,33,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程图,2019/11/27,.,34,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,（一）心脏外科术后镇静 （2）心脏外科术后延迟机械通气患者 推荐意见6(b，B)：心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间，期间需要镇静的支持，长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。,2019/11/27,.,35,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略
14、,（二）各种危及到生命的心脏功能不全 1、循环性休克,推荐意见7(b，B)：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。,2019/11/27,.,36,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,2019/11/27,.,37,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,2、心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗 (1)镇静的目的与目标：防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步；预防癫痫发作；镇静有利于治疗性低温的实施；一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用； (2)镇静药物选择：MTH中镇静需要尽快实施，理想的药物应具备如下特征：如患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚(代谢快且
15、停药后可以很快进行神经系统检查)。 (3)镇静何时停止：降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后(体温36 )再停用镇静药物。,2019/11/27,.,38,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,(4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考，不作为镇静是否充分的指标，神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫)； (5)亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。 (6)肌松药物应用：心脏骤停后患者很少应用肌松药物，往往都是优化MTH的治疗。
16、 推荐意见8(a，B)：心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。,2019/11/27,.,39,心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,寒战镇静的控制策略,2019/11/27,.,40,3、体外膜肺氧合(ECMO)镇静 (1)ECMO建立阶段：呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO镇静需要达到一定深度。 (2)ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，病情缓解呼吸循环稳定基础上，可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。 (3)ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续镇静且深度的患者可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。 推荐意见9(b，B)：严重心功能不全ECMO支持患者，建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施，维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。,五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略,2019/11/27,.,41,4、持续肾脏替代治疗亚低温全方位降
