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1、,作者 : 窦祖林,单位 : 中山大学附属第三医院,第三章,康复医学评定,第一节 运动功能评定,第二节 心肺功能评估,第三节 言语与吞咽功能评定,第四节 心理与认知功能评定,第五节 电诊断,第六节 肌骨超声技术,第七节 日常生活活动能力与社会功能评定,第八节 ICF,重点难点,康复医学中常用的言语与吞咽评定,失语症、构音障碍、吞咽障碍的临床表现,常用的言语与吞咽评定的方法及意义,言语与吞咽功能评定,第三节,1. 定义 语言： 是以语音为物质外壳，由词汇和语法两部分组成并能表达出人类思想的符号系统。通过运用这些符号达到交流的目的，是人类区别于其他动物的重要特征之一。其表现形式包括口语、书面语和姿
2、势语（如手势、表情及手语） 言语： 是指人们掌握和使用语言的活动，具有交流功能、符号功能、概括功能，即音声语言（口语）形成的机械过程，即说话的能力,（一）概述,康复医学（第6版）,一、言语功能评定,（一）概述,2. 语言障碍 是指口语和非口语的过程中词语的应用出现障碍。表现为在形成语言的各个环节中，如听、说、读、写，单独或多个部分受损所导致的交流障碍。代表性的语言障碍为脑卒中和脑外伤所致的失语症 3. 言语障碍 是指口语形成障碍，包括发音困难或不清，嗓音产生困难、气流中断或言语韵律异常等导致的交流障碍。代表性的言语障碍为构音障碍（运动性构音障碍）,康复医学（第6版）,1. 失语症表现,（1）听
3、觉理解障碍患者对口语的理解能力降低或丧失 （2）口语表达障碍失语的口语分为流畅性和非流畅性 （3）阅读障碍大脑病变致阅读能力受损称失读症 （4）书写障碍书写不能 书写障碍 镜像书写 书写过多 惰性书写 错误语法,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,镜像书写,镜像书写,书写过多,书写过少,惰性书写,书写障碍,康复医学（第6版）,2. 失语症分类,（1）外侧裂周失语：最常见类型，病灶位于外侧裂周围，复述困难。包括：Broca失语； Wernicke失语；传导性失语 （2）分水岭区失语综合征：病灶位于大脑中动脉与大脑前动脉分布交界区，或者大脑中动脉与大脑后动脉分布交界区。其共同特点是复述功能相
4、对较好。包括：经皮质运动性失语；经皮质感觉性失语； 经皮质混合性失语 （3）完全性失语：全部言语模式受到了严重损害，患者几乎没有能力通过言语和书写进行交际，也不能理解口语和书面语的障碍,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,2. 失语症分类,（4）命名性失语：以命名障碍为唯一或主要症状的失语症。患者理解、复述好，流利性口语，说话不费力，多为虚词、错语，缺乏实质词，特征性的空话、赘语，不能表达信息。病灶部位多在左大脑半球角回或颞中回后部 （5）皮质下失语：包括丘脑性失语；基底节性失语 （6）纯词聋：患者听力正常，口语理解严重障碍，口语表达正常或仅有轻度障碍。命名、朗读和抄写正常。存在对语音的
5、辨识障碍，即患者不理解词语的信息，但是对非语音的自然音仍能辨识,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,2. 失语症分类,（7）纯词哑：单纯的发音障碍。说话慢、费力、声调较低，语调和发音不正常，但说话时语句的文法结构仍然完整，用词正确。听理解正常，复述、命名、朗读不能。阅读，书写可正常。可能为中央前回下部或其下的传出纤维受损所致 （8）失读症：不能认识和理解书写的或印刷的字词、符号、字母或色彩。是由不能识别视觉信号的语言含义所致。它与大脑优势半球内侧枕额脑回损害有关。失读症分为失读伴失写、失读不伴失写、额叶失读症、失语性失读四种 （9）失写症：不能以书写形式表达思想，原有的书写功能受损或丧失
6、的障碍。与大脑优势半球额叶中部后侧脑回部的运动性书写中枢损害有关，而与运动、言语或理解功能障碍无关。失写症分为三大类：失语性失写、非失语性失写和过写症,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,康复医学（第6版）,3. 评定方法 （1）波士顿诊断性失语症检查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE） 五个大项目 会话和自发性言语 听觉理解 口语表达 书面语言理解 书写,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,3. 评定方法 （2）西方失语症成套测验（ Western aphasia battery，WAB） 此检查法可以从失语检查结果中计算出（以
7、最高为100%来表示） 失语指数（AQ） 操作性指数（PQ） 大脑皮质指数（CQ）,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,3. 评定方法 （3）日本标准失语症检查（standard language test of aphasia，SLTA） 检查包括听、说、读、写、计算五大项目，共包括26个分测验，按6阶段评分 （4）Token测验 此测验由61个项目组成，包括两词句10项，三词句10项，四词句10项，六词句10项以及21项复杂指令,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,3. 评定方法 （5）汉语标准失语症检查 此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情
8、况，第二部分由30个分测验组成，分为9个大项目；包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算 （6）汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC） 此检查法包括了自发谈话、复述、命名、理解、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算九个大项目，并规定了评分标准,（二）失语症及其评定,康复医学（第6版）,3. 评定方法 （7）失语症严重程度的评定 目前，国际上多采用波士顿诊断性失语检查法中的失语症严重程度分级,（二）失语症及其评定,1. 语言障碍特征 （1）指由于发音器官神经肌肉的器质性病变而引起发音器官的肌肉无力、肌张力异常以及运动不协调等，产生发
9、音、共鸣、韵律等言语运动控制障碍 （2）通常听理解正常并能正确地选择词汇以及按语法排列词句，但不能很好地控制重音、音量和音调 常见的病因 脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血 急性感染性多发性神经根炎因可累及延髓而产生构音障碍 其他包括舌咽神经、迷走神经、舌下神经损害如肿瘤、脑膜炎、损伤、脑性瘫痪、遗传性共济失调、多发性硬化等，运动神经元性疾病，以及肌肉疾病如重症肌无力等,康复医学（第6版）,（三）构音障碍及其评定,2. 分类 （1）运动性构音障碍（kinetic dysarthria） 1）弛缓型构音障碍 2）痉挛型构音障碍 3）运动型构音障碍 4）运动过多型构音障碍 5）运动过少型构音障碍 6）
10、混合型构音障碍 （2）器质性构音障碍（deformity dysarthria） （3）功能性构音障碍（functional disorders of articulation）,康复医学（第6版）,（三）构音障碍及其评定,3. 评定方法 （1）构音器官功能检查 1） 听患者说话时的声音特征 2） 观察患者的面部，如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态 3）让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常 （2）中文版 Frenchay 评定法包括： 反射 发音器官 言语 （3）汉语构音障碍评定法包括：构音器官检查和构音检查 （4）仪器检查 1） 鼻流量计检查 2） 喉空气
11、动力学检查 3） 纤维喉镜、电子喉镜检查 4） 电声门图检查 5） 肌电图检查（electromyography，EMG） 6） 电脑嗓音分析系统,康复医学（第6版）,（三）构音障碍及其评定,3. 评定方法 （4）仪器检查 1） 鼻流量计检查 2） 喉空气动力学检查 3） 纤维喉镜、电子喉镜检查 4） 电声门图检查 5） 肌电图检查（electromyography，EMG） 6） 电脑嗓音分析系统,康复医学（第6版）,（三）构音障碍及其评定,（一）概述,1. 定义 吞咽障碍（dysphagia） （1）指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送
12、到胃内的过程 （2）广义的吞咽障碍概念应包含认知精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题，即摄食吞咽障碍 （3）病因：中枢神经系统疾病、颅神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等,二、吞咽障碍评定,康复医学（第6版）,2. 评定步骤,初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度 如果有或高度怀疑，则做进一步的临床功能评估和（或）仪器检查,康复医学（第6版）,（二）吞咽障碍的评定,评定步骤,吞 咽 障 碍 评 估 强 调 团 队 合 作 模 式,康复医学（第6版）,评定流程,3. 筛查 筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，其主要目
13、的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要作进一步检查 （1）反复唾液吞咽试验：评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和活动度,康复医学（第6版）,（二）吞咽障碍的评定,反复唾液吞咽试验,3. 筛查 （2）饮水试验：患者取端坐位，像平常一样喝下30ml的温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行分级与判断,康复医学（第6版）,（二）吞咽障碍的评定,饮水试验,3. 筛查 （3）进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）,康复医学（第6版）,项目 得分 1.我的吞咽问题已经使我体
14、重减轻 0 1 2 3 4 2.我的吞咽问题影响到我在外就餐 0 1 2 3 4 3.吞咽液体费力 0 1 2 3 4 4.吞咽固体食物费力 0 1 2 3 4 5.吞咽药片（药丸）费力 0 1 2 3 4 6.吞咽时有疼痛 0 1 2 3 4 7.我的吞咽问题影响到我享用食物时的快感 0 1 2 3 4 8.我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉 0 1 2 3 4 9.我吃东西时会呛咳 0 1 2 3 4 10.我吞咽时感到紧张 0 1 2 3 4 总分 注：0 没有；1 轻度；2 中度；3 重度；4 严重,EAT-10有助于识别误吸的征兆和隐性误吸异常吞咽的体征 一般总分在3分及以上视为吞咽功能
15、异常,（二）吞咽障碍的评定,4. 临床吞咽评估 （clinical swallow evaluation，CSE）,CSE视为所有确诊或疑似吞咽障碍患者干预的必要组成部分。CSE包括临床病史检查、口颜面功能和喉部功能评估和进食评估三个部分,康复医学（第6版）,（二）吞咽障碍的评定,临床吞咽评估流程,口颜面功能评估：包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的解剖结构的检查，包括组织结构的完整性、对称性、感觉敏感度、运动功能等，以及咀嚼肌的力量 吞咽相关反射功能：包括吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查 喉功能评估：喉的评估包括音质/音量的变化，发音控制/范围，主动的咳嗽/喉部的清理，喉上抬能力等方面,康
16、复医学（第6版）,4. 临床吞咽评估,（二）吞咽障碍的评定,吞咽评估检查,容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test, V-VST） 主要用于吞咽障碍患者进食安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。 容积：5ml，10ml，20ml 黏度：稀流质，浓流质，糊状,康复医学（第6版）,4. 临床吞咽评估,（二）吞咽障碍的评定,V-VST评估流程,容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）,安全性方面临床特征 咳嗽吞咽相关的咳嗽提示部分食团已经进入呼吸道，可能发生了误吸 音质变化吞咽后声音变得湿润或沙哑，提示可能发生了渗漏或误吸 血氧饱和度水平下降基础血氧饱和度下降5%，提示发生了误吸 有效性方面的临床特征 唇部闭合闭合不完全导致部分食团
