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1、2019/11/26,.,1,急腹症的急诊处理,2019/11/26,.,2,发病急、进展快、变化多、病情重 内外妇儿多种疾病均可引起 急腹症易误诊，急诊医生要特别注意！,2019/11/26,.,3,病历资料 患者男性，45岁 主诉：左腹部疼痛2天加重1小时 现病史：2天前腹痛呈隐痛发作，曾在本院外科门诊就诊。今早腹痛阵发性 加剧来急诊。无腹泻呕吐，无心悸，无大汗淋漓，无尿频尿急症状 既往史：有泌尿道结石和高血压病史多年，平时血压控制不理想。 查体：肥胖，病人强迫体位，上身前屈，心肺正常，腹部平软，未见胃肠型， 全腹无压痛和反跳痛，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-） 辅助检查：血常规、血
2、淀粉酶、急诊生化、肾功能、心酶、心电图和腹部平片均正常。尿常规示：WBC+、RBC-、PRO-，B超示：左肾盂小结石，左输尿管无扩张 急诊处理： 1、排除上消化道穿孔和急性胰腺炎，暂考虑为左肾绞痛,给予急诊留观。期间病人腹痛持续，镇痛剂无效。 2、请泌尿外科专科会诊，同意收入院继续治疗。,2019/11/26,.,4,(急诊已做心电图，实习同学整理验单时无结果） 入院后用轮椅送心电图室行心电图检查（口头报告正常），返科室途中病人诉剧烈腹痛，大汗淋漓，很快出现心跳呼吸骤停！ 最后抢救无效死亡！,2019/11/26,.,5,腹主动脉夹层动脉瘤破裂！,2019/11/26,.,6,急腹症是一组以急
3、性腹痛为突出表现,需紧急处理的腹 部疾患的总称。通常要以外科手术为主要治疗手段。,定 义,2019/11/26,.,7,分类,内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症 按学科来分类比较适合急诊科！ 有目的做检查、请会诊和收入院* 入院错（兰尾炎入消化科、宫外孕入普外）、病房主任投诉,2019/11/26,.,8,接诊和分诊,急诊科重要的质量指标 基层医院就诊流程不合理 无生命体征的监测 前台工作人员临床经验少*（妇科、新生儿） （宫外孕侯诊时晕倒、危重新生儿安排去儿科门诊） 急危重的腹痛病人要立即启动“绿色通道”,2019/11/26,.,9,询问病史的技巧：先抓重点,对急腹症患者必须
4、在最短的时间内完成主要的资料收集 对危急病例，在收集病史的同时，需行必要的应急治疗 对病人作出初步诊断和处理后，再作病史的详细询问和全面的体格检查，进一步明确诊断,2019/11/26,.,10,腹痛的内容,应着重了解以下几个方面的情况： 时间、性质、程度、部位、 腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状等。,2019/11/26,.,11,腹痛的时间：以小时计,-突然发生，迅速恶化：脏器破裂、穿孔、梗 阻、绞窄、扭转等 -缓慢发生，疼痛由轻-重：提示炎症,2019/11/26,.,12,腹痛的部位：可提示病变的部位,先局部后全腹（如穿孔） 转移性腹痛（如急性阑尾炎） 牵涉痛（如急性胆囊炎、急性胰
5、腺炎、肾绞痛） 腹腔以外的疾病引起的腹痛（如腹型癫痫、过敏性紫癜、血卟啉病）：常无固定部位 压痛最明显、腹膜刺激症最明显的部位基本上就是病变部位,2019/11/26,.,13,腹痛性质：提示病变的类型,阵发性腹痛：多见于胃肠道、胆管、和泌尿道梗阻性疾病 持续性腹痛：多为内脏炎症、脏器血运障碍及扭转 持续性疼痛伴阵发性加剧：多见缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄 腹痛突然减轻或消失：胃肠穿孔后、梗阻的结石排出、扭转复位,2019/11/26,.,14,腹痛的伴随症状,腹痛与呕吐：先后出现顺序？ 腹痛与发热：先后出现顺序？ 腹痛与排便：腹痛伴血性大便要考虑肠套叠、绞窄性肠梗 阻；腹痛伴尿路刺
6、激症常为泌尿系结石 腹痛与休克：常见于内出血（宫外孕）、绞窄性肠梗阻、重症胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎 腹痛与肿块：先有肿块后出现腹痛者，应考虑肿块破裂或扭转。先腹痛后出现肿块者多为炎症性肿块。,2019/11/26,.,15,月经和婚育史,凡是生育龄妇女都要询问月经史和婚育史 可靠性不大，仅供参考！* （年轻女性怕、不老实）,2019/11/26,.,16,既往史,以往病史及手术史 不要先入为主*（结扎术后、人流术后） （供参考，均有宫外孕可能）,2019/11/26,.,17,体格检查,2019/11/26,.,18,腹部体征,视诊： 腹型是否对称、腹式呼吸是否存在、有无胃肠蠕动波、 腹股沟
7、区有无肿物等,2019/11/26,.,19,腹部体征,触诊： 腹膜刺激症（肌紧张度、压痛，反跳痛） 压痛最显著部位往往是病变部位 注意点： 手要温暖，动作要轻柔，以指腹检查 先检查正常部位，后查疼痛部位 采取由浅入深的三层触诊法，即先行轻柔的腹部摸诊，次行中度的腹腔脏器触诊，最后行腹后壁深部按诊 （要加强“三基”培训工作、5+3）,2019/11/26,.,20,腹部体征,叩诊： 重点是肝浊音界是否消失 有无移动性浊音,2019/11/26,.,21,腹部体征,听诊： 肠鸣音频率、音调,2019/11/26,.,22,辅助检查,2019/11/26,.,23,实验室检查,尽快完善相关资料 生
8、育龄妇女强调一定做尿TT检测* （医院要求，常规电脑带出）,2019/11/26,.,24,X线检查,膈下游离气体 肠腔气液平面 腹平片（立位和卧位片）、腹部透视* （尽量不做，射线大，不保存，肠*叠）,2019/11/26,.,25,B超检查,急诊最常用的无创检查之一 主要针对实质性脏器：肝脾肾 在异位妊娠诊断中起重要作用 有无腹水和肠管积气积液 腹腔内有无包块 可床边检查，方便*（深静脉穿刺不用求人）,2019/11/26,.,26,CT检查,可早期发现异常，对病变定位及定性有很大价值 目前对实质脏器损伤常常首选CT检查,2019/11/26,.,27,诊断性腹腔穿刺术,怀疑有腹腔积液 怀
9、疑腹部闭合性外伤 结果阴性不能作为排除诊断的依据！,2019/11/26,.,28,急腹症的诊断程序,2019/11/26,.,29,妇科急腹症？,卵巢黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕,2019/11/26,.,30,腹腔外疾病？,腹外疾病引起的急性腹痛多较轻且不固定；可有压痛，但压痛多较轻微，且一般无反跳痛与肌紧张 有明确的腹外原发性疾病存在，如：心肌梗塞、过敏性紫癜、血卟啉病、腹型癫痫、癔病性腹痛,2019/11/26,.,31,内科急腹症？外科急腹症？,外科急腹症的特点： 1、腹痛持续6H以上，且为首发和主要症状 2、先腹痛后发热、先腹痛后呕吐 3、腹部见胃肠型、或孤立性隆起肿块 4、有
10、明确而固定的腹膜刺激征 5、肠鸣音亢进，有气过水音或金属音 6、腹穿阳性 7、X线发现膈下游离气体，肠腔内明显的气液平面,2019/11/26,.,32,鉴别诊断,2019/11/26,.,33,误诊或漏诊原因,1、实践中有约1/3患者不典型、相关资料不全 2、病史采集不完整：如转移性腹痛、放射疼、停经史 3、未做全面的体检：心肺、腹股沟、直肠指诊 4、遗漏了必要的辅助检查：尿常规（泌尿系结石）；血尿淀粉酶（急性胰腺炎）；腹平片（消化道穿孔）；B超（肝胆胰疾病）,2019/11/26,.,34,5、对阴性结果认识不足。误认为腹穿阴性排除内出血；腹部未发现膈下积气，排除胃肠穿孔等 6、个别医生经
11、验不足或思维局限（专科轮科医生*、急诊医生积累经验*）（利用工作站追踪入院病人） 7、先入为主的误导：无同房史、月经正常、已结扎,2019/11/26,.,35,急腹症的处理原则,2019/11/26,.,36,一般处理及监护,禁食，胃肠减压，补液，禁忌灌肠 尽快完善相关检查 抗生素的使用，一般均应合用甲硝唑 解痉止痛 重症者需行监护 诊断明确的急腹症收入各专科进一步处理,2019/11/26,.,37,诊断不明？,1、未确诊前不可用吗啡类止痛药 2、严密观察病情变化，反复检查对比 3、及时剖腹探查，按术中发现行具体处理 4、诊断确实困难时，可申请院内多科会诊，决定收治方案* （外科医生写会诊意见，肝破裂外科不收，要入ICU）,
