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1、2019/11/26,.,1,上消化道穿孔,普外科 主讲人：靳思雨 带教老师：邝远雪,2019/11/26,.,2,患者朱立强，男，54岁， 因“突发腹痛3小时余 ”于2018年03月16日05时19分入院。 病例特点： 1.中年男性，起病急发作，病程短。 2.现病史：患者于3小时余前因饮酒后出现腹痛，进食后疼痛加剧，疼痛以右上腹为主，为持续性疼痛，疼痛无向他处转移，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，无腹胀，无咯血，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无头晕、头痛。遂到我院门诊就诊，门诊行腹部立位片检查示：右膈下可见带状低密度影，考虑消化道穿孔，门诊拟“腹痛查因，上消化道穿孔”收入我科。自起
2、病来患者精神差，未进食，小便正常，大便未排。近期体重未见明显下降。 3.既往史：无特殊。,2019/11/26,.,3,4.查体：T 36.5，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率80次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部查体详见专科检查。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。 专科情况：腹部平
3、坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，呈板状腹，腹部压痛、反跳痛，以右上腹为主，墨菲征（-），移动性浊音（-），肝脏肋下为触及，脾脏未触及，各输尿管点无压痛，未扪及肿块，无液波震颤及振水音，肝区无叩痛，肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约1次/分。 5.辅助检查：（2018-03-16我院）腹部立位片示：右膈下可见带状低密度影；超声检查示：肝、胰、脾未见明显异常。 术中诊断：急性十二指肠溃疡伴有穿孔、急性弥漫性腹膜炎、肝硬化 手术方式：腹腔镜十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术 术中发现乙型肝炎后肝硬化失代偿期,2019/11/26,.,4,2019/11/26,.,5,消化道由于不同诱因导致内容物
4、外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。,消化道穿孔的定义,2019/11/26,.,6,消化道穿孔的原因,有长期慢性胃、十二指肠病史。多发生在十二指肠球部。 在饱餐、酗酒，进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 剧烈咳嗽、腹压增高后、 服用某些药物：利血平、激素等。,2019/11/26,.,7,细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1. 腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2. 休克症状 穿孔初
5、期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3. 恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4. 其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现,临床表现,2019/11/26,.,8,保守治疗和手术治疗两种。 消化道穿孔的术前护理：一. 目的除病因, 控制症状, 促进溃疡愈合, 预防复发, 避免并发症.二. 一般治疗生活有规律, 劳逸结合, 饮食易消化, 避免刺激性食物, 戒烟酒和对胃又刺激的药物.三. 一般急救措施 建立静脉输液途径1. 平卧, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 活动
6、性出血期间, 禁食. 严密观察生命体征,神志变化, 观察出血情况, 定期复查血红蛋白浓度, 红细胞计数, 血尿素氮.2. 积极补充血容量输全血(肝硬化患者, 输新鲜血)右旋糖酐, 血浆代用品, 生理盐水,消化道穿孔的治疗方法,2019/11/26,.,9,护理评估,术前评估：1.健康史：朱立强，54岁，半年前从东北来到珠海生活。日常生活中喜爱喝酒，每日饮白酒约100毫升，无吸烟史。由于工作经常上夜班，每日吃米饭后会感到胃部胀痛不适。自述既往体健。 2.身体状况：进食后疼痛加剧，疼痛以右上腹为主，为持续性疼痛，疼痛无向他处转移，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，无腹胀，无咯血，无发热、畏寒，无咳嗽、
7、咳痰，无胸闷、气促，无头晕、头痛。辅助检查：行腹部立位片检查示：右膈下可见带状低密度影。 生化检查结果回示患者存在低钠，低钙离子紊乱 术后评估：腹腔镜十二指肠穿孔修补术+腹腔引流术： 术中发现乙型肝炎后肝硬化失代偿期 病人术后体温持续升高，且引流管引流出腹水样引流液，肝酶轻度升高，继发肝功能不全；白蛋白降低，凝血时间延长，尿量减少，渗液严重,2019/11/26,.,10,护理问题,1、感染 与病人肝硬化后机体抵抗力下降有关 2、体温升高 与腹腔内感染严重有关 3、有肝功能衰竭的危险 与患者严重肝硬化有关 4、低蛋白血症 与白蛋白降低有关 5、水电解质酸碱失衡 与患者离子紊乱，尿酸偏低有关 6
8、、疼痛 与术后切口尚未愈合或牵扯有关 7、营养失调，低于机体需要量 与患者腹腔引流管处持续渗液，大量白蛋白外渗，同时患者禁食和卧床时间较长，营养吸收不足，致使合成代谢减弱有关 8、潜在并发症：肝性脑病、腹腔脓肿、腹腔内出血、肝功能衰竭,2019/11/26,.,11,护理目标,1.病人感染情况减轻 2.病人术后未发现并发症，或并发症得到及时发现和处理。 3.病人疼痛减轻或缓解 4.病人水电解质恢复正常水平 5.病人体温恢复正常 6.病人营养状况得到改善,2019/11/26,.,12,护理措施,1.抗感染治疗：遵医嘱予抗生素（美洛西林、奥硝唑）抗感染。患者渗液较严重，定期换药保持伤口干洁，同时
9、遵医嘱予美洛西林钠舒巴坦钠预防感染。 2.由于白蛋白较低，且引流管引流出腹水样引流液，考虑腹水产生，肝酶轻度升高，继发肝功能不全，遵医嘱予以补充人血白蛋白，提高血浆渗透压降低腹水形成，加强静脉营养补充故予患者白蛋白治疗。 3.患者尿液较少，故遵医嘱予呋塞米利尿。 4.由于术中发现肝硬化，且引流管腹水量大，故遵医嘱积极抗乙肝病毒治疗，恩替卡韦分散片 0.5mg Qd，长期服药，告知病人切勿自行停药。 5.预防术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。,2019/11/26,.,13,6.密
10、切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h 内每30min 测量1 次，然后改为1h 测量1 次。46h 后若平稳改为4h 测1次。 7.胃肠减压管的护理密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h 引流量。 保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水1020ml 反复冲洗胃管致其通畅; 留置胃管期间给予雾化吸入每日2 次。 8.饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，指导病人当日可少量饮水。第2 日进全流食5080ml/次，第3日进全流食100
11、150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后1014 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。,2019/11/26,.,14,9、告知保持大便通畅，必要时使用乳果糖，保持肠道酸性环境，预防肝性脑病。 10.患者存在低钠，低钙离子紊乱，尿酸偏低，暂考虑离子平衡紊乱导致，遵医嘱故予输液补充钠钙，维持水电解质平衡，切继续密切监测生化指标。 11.目前患者凝血时间较术前明显延长，注意内出血倾向。 12.告知患者如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，所以要适当下床活动，促进机体恢复。,2019/11/26,.,15,护
12、理评价,1.体温恢复正常水平。 2.感染情况明显改善。 3.对症治疗后，生化检测显示血红蛋白、红细胞、白细胞、血小板、血钙还是持续低水平状态。 4.切口恢复良好。,2019/11/26,.,16,2019/11/26,.,17,2019/11/26,.,18,2019/11/26,.,19,健康指导,1.告知病人及家属有关十二指肠溃疡穿孔的知识，使其能更好地配合术后长期治疗和自我护理; 2.指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法; 3.劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合; 4.喝酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒酒; . 5.与病人讨论并计划其治疗性饮食，术后1 个月内每日进食45
13、次，3 6 个月恢复每日3餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物; 6.十二指肠溃疡穿孔修补术后，术后3 个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况; 7.讲解术后迟发性并发症的症状、体征。出现异常时及时就诊。,2019/11/26,.,20,肝硬化健康指导,1、疾病知识指导 有针对性地向患者介绍疾病发生的原因、病程发展、可能发生的并发症和预后,告知疾病的长期性和不可逆性,让患者了解自己疾病所处阶段、防止或减少并发症的发生,树立长期积极配合治疗的信心。 2、心理调适 应指导患者注意情绪的调节和稳定,在安排
14、好治疗、身体调理的同时,勿过多考虑病情,遇事豁达开朗,可多参加文娱活动让他们做力所能及的事情,以自我感觉不疲劳为宜。针对患者的心理情况,在做宣教时应关心体贴患者,用诚恳的语言取得患者的信任,建立良好的护患关系,并且反复讲述肝硬化的治疗前景并请恢复较好的患者介绍经验2,消除患者消极、悲观、绝望和愤怒的心态,树立战胜疾病的必胜信心,让患者感到自己的价值,增加治疗信心。 3、饮食调理 饮食指导对肝硬化患者起着关键作用。既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施。应向患者及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则,与患者共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮食
15、计划。在失代偿期间食管、胃底静脉曲张,为预防消化道出血,应避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激食物,在病情稳定期间也不能放松饮食的管理,特别应向患者和家属宣传控制饮食的重要性3。病情严重时应限制蛋白质摄入,以免加重肝脏负担,也可预防因血氨升高而导致的肝性脑病。腹水严重时应限制钠及水的摄入。,2019/11/26,.,21,4、休息和活动 应保证有充足的睡眠,生活起居有规律。代偿期患者无明显不适可参加轻松工作,避免过度劳累。失代偿期患者以卧床为主,视病情可适量活动,以不加重疲劳感和其他症状为度。 5、皮肤保护 患者因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒,加上长期卧床等因素,易发生皮肤破损和继发感染,沐浴时
16、避免水温过高,不使用有刺激性沐浴液,沐浴后可使用性质柔和的护肤品,皮肤瘙痒可给予止痒处理,嘱患者勿用手抓搔,避免皮肤破损。 6 、用药指导 按医嘱用药,不擅自停药或改变用药剂量,加用药物需征得医师同意,以免滥用药加重肝脏负担和肝功能损害。向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药方法和时间,教会其观察疗效和不良反应。如服用利尿剂应记录尿量,出现疲乏无力、心悸等症状应及时就诊,定期门诊随诊。 7、 照顾者指导 指导家属理解和关心患者,给予精神支持和生活照顾,教会家人观察病情变化,如当患者出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状或消化道出血时,应及早就医。,2019/11/26,.,22,谢谢,
