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1、2019/11/26,.,1,全科医生糖尿病管理要点,中国2型糖尿病防治指南（基层版）解读,2019/11/26,.,2,近30年来，我国糖尿病发病率逐年上升,a： 诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）； b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）,2010版中国2型糖尿病防治指南,2019/11/26,.,3
2、,最新流行病学调查：中国糖尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿,糖尿病前期发病率15.5%，患者人数 1亿4千8百20万,糖尿病发病率9.7%，患者人数 9千2百40万,Wenying Yang, Juming Lu, Jianping Weng, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2019/11/26,.,4,糖尿病性视网膜病变,是成人失明的主要原因1,2,糖尿病肾病,是终末期肾病的主要原因3,4,心血管疾病,中风,心血管死亡和中风增加2-4倍5,糖尿病神经病变,是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死于C
3、V事件6,2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et a
4、l. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,2019/11/26,.,5,全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想,一般,良好,优秀,认知水平差,2010年10月-2010年12月期间，大连市拟参加全科医生培训的在职医生，共117人。进行糖尿病诊断知识问卷调查，应用SPSS13.0进行统计分析，采用方差分析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。,医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期,2019/11/26,.,6,2012年CDS年会：公布我国首部糖尿病基层指南，适用范围为二级及
5、二级以下医院,基层医生借助该指南及相应培训课程，可提高糖尿病防治水平，有利于改善我国糖尿病低诊断率、低治疗率和低达标率的现状。 解放军总医院陆菊明教授,2019/11/26,.,7,基层版指南：基层医生须掌握10项诊治技能,2019/11/26,.,8,糖代谢状态的分类,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,9,糖尿病诊断标准,空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查
6、并确定糖代谢状态。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,10,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,2019/11/26,.,11,已有多项临床研究证实在糖尿病前期积极进行生活方式干预能够有效降低新发糖尿病风险,51%,新发糖尿病风险降低,58%,新发糖尿病风险降低,58%,新发糖尿病风险降低,Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang,
7、 et al. Lancet 2008; 371: 178389. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet 2009; 374: 167786. JAAKKO TUOMILEHTO, JAANA LINDSTROM, JOHAN G. ERIKSSON, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50.,中国大庆研究,美国DPP研究,芬兰DPS研究,2019/11/26,.,12,大庆研究：早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险,对照组92.8%的人群转化为糖尿病,Li G, Zhang P, Wang J,
8、 et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.,生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43%,1986至2006年期间，大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡，其中约半数（68/142）死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间，干预组心血管病死亡比对照组降低34% (10.9% 比16.4%), 全因死亡降低19%(21.5% 比26.6%)。,2019/11/26,.,13,STOP-NIDDM研究：IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低新发糖尿病，更多心脏获益,阿卡波糖显著减少新发糖尿病,阿卡波糖显著减少心血管事件发生
9、,The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1463-76. Jean-Louis Chiasson, et al. JAMA. 2003;290(4):486-494,阿卡波糖组 对照组,组间比较：P=0.0022,对照组,阿卡波糖组,2019/11/26,.,14,餐后代谢异常状态损伤内皮功能，增加心血管事件风险,代谢 异常,餐后血糖升高,餐后胰岛素 血压升高 血脂异常 高凝状态,+,代谢异常,2019/11/26,.,15,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817
10、),DECODA： 冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖,2019/11/26,.,16,上市后观察研究：阿卡波糖全面改善血糖指标，更有效控制餐后血糖,阿卡波糖 上市后观察研究,开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究，在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性，平均观察13.9周。,Pan CY, et al. Clin Drug Investig. 2007;27(6):397-405.,2019/11/26,.,17,合理利用简易OGTT：早期发现糖代谢异常的有效筛查手段,World Health Organization: Diabetes Mellitus: R
11、eport of a WHO Study Group. Geneva, World Health Org. 1985(Tech. Rep. Ser. no. 727),2019/11/26,.,18,OGTT操作注意事项,晨7-9时开始，受试者空腹（8-10h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g，糖水在5 min之内服完 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈活动，但也无须绝对卧床。 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日
12、碳水化合物摄入量不少于150 g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,19,基层版指南的5大更新亮点,强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常,重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理,明确糖尿病患者的双向转诊指征,老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖,为基层医生实际操作提供了实用的指导,1,5,2,3,4,2019/11/26,.,20,高血压,高血脂,糖尿病,多种危险因素 分别管理,多种危险因素 综合管理,降低整体心 血管危险,传统观点,整合观点,防治目的,降低 整体CVD 风险,J Hu
13、m Hypertens. 2008 Feb;22(2):154-7.,慢性疾病的先进治疗理念：从风险分别管理到综合控制,2019/11/26,.,21,中国绝大多数T2DM患者均具有心血管疾病的高风险致病因素，且未控制达标,血压（140/80mmHg）、血糖糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%、血脂（TC4.5mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，,3B研究初步结果揭晓 走出“血糖为中心”管理模式，中国医学论坛报， 2011年12月2日,2019/11/26,.,22,STENO-2研究：多因素干预显著改善糖尿病患者预后,强化治疗组：伴蛋白尿的2型糖尿病患者，同时接受以下治疗 降
14、糖治疗 调脂治疗 降压治疗 降低尿蛋白,Peter Gde, et al. N Engl J Med 2008;358:580-91.,160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者，随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组，进行为期平均7.8年的治疗，其后又继续随访5.5年。,50%,对照组,强化治疗组,随访时间（月）,一级终点事件发生率（%）,2019/11/26,.,23,2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用阿司匹林,继续治疗,阿司匹林禁忌证 对阿司匹林或水杨酸盐过敏 活动性消化性溃疡 出血体质 肾功能衰竭 肝功能衰竭 心功能衰竭 正在服用甲氨蝶呤 妊娠的最后3个
15、月,禁用阿司匹林,阿司匹林适应证 A1已发生血管病变 心肌梗死 心绞痛 缺血性脑卒中 外周动脉疾病 A2心血管病变高危人群 男性50岁以上，女性60岁以上 男性50岁，女性60 岁，但合并1 项下列危险因素： 高脂血症 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,阿司匹林治疗,是,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,24,2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径,糖尿病患者,是否在服用降压药,继续治疗,若血压140/90 mmHg，可开始降压治疗 首选ACEI/ARB 请注意各种降压药的禁忌证 若血压140/90 mmHg，可先考虑采用单纯生活方式干预,不了
16、解,测量血压,血压130/80 mmHg,暂不考虑降压治疗,是,否,是,否,注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB为血管紧张素受体拮抗剂。,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,25,2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径,是,是,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,否,否,否,不了解,是,他汀药物的禁忌证 对他汀药物过敏者 活动性肝脏疾病 无法解释的血清转氨酶持续升高 准备妊娠、妊娠和哺乳期女性 围产期女性,糖尿病患者,是否在服用他汀药,继续治疗,检查血脂,禁用他汀药物,低密度脂蛋白胆固醇2.6 mmol/L,他汀药物治疗,他汀药物的适应证 对他汀药物过敏者 心脑血管病史 40岁者 40岁，但合并1 项危险因素 高血压 吸烟史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2019/11/26,.,26,2型糖尿病高血糖治疗路径,2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）,2019/11/26,.,27,中国2型糖尿病综合控制目标,2012版中国2型糖尿病
