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1、类固醇性糖尿病Steroid diabetes,管庆波 山东省立医院内分泌代谢科 山东省内分泌代谢病临床医学中心 山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所,概述 流行病学 机制 诊断 治疗,History,1855 Addisons disease 1856 Adrenal glands essential for life 1930 Cortex medulla 1932 Cushings syndrome 1949 Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis) 1952 Aldosterone,Anti inflammatory action:
2、 (Complex mechanism) Suppression of immunity Indirect inhibition of phospholipase A2 Alter other endocrine systems: Decrease in ACTH and TSH Increase in GH Effects on other systems: Increased production of gastric acid, pepsin Effects on CNS Bone loss Myopathy,ActionsCont.,常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能,药 物
3、等效剂量 糖皮质激素作用 抗炎效价 钠潴留作用 生物学半衰 期（小时）低效可的松 25mg 0.8 2 812 836氢化可的松 20mg 1 1.0 2 812中效强的松 5mg 4 3.5 1 1226强的松龙 5mg 4 4.0 1 1236甲基强的松龙 4mg 5 5.0 0 1236去炎松 4mg 5 5.0 0 1236高效倍他米松 0.6mg 25 30.0 0 3654地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 3654,Adverse effects,Psychiatric Sleep disturbance/activation Mood disturbance Psych
4、osis Skin/soft tissue Cushingoid appearance Abdominal striae Acne Hirsutism Oedema Neurologic Neuropathy Pseudomotor cerebri Cardiovascular Hypertension,Occur with prolonged use of high doses Cushings disease,MSK Osteoporosis Asceptic necrosis of bone Myopathy Endocrine Diabetes mellitus Adrenal cor
5、tex suppression Immunologic Lymphocytopenia Immunosuppression False-negative skin test Opthalmic Cataract Narrow-angle glaucoma Developmental Growth retardation,糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗 “双刃剑”：发挥治疗作用的同时，也不可避免的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一 了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义,类固醇性糖尿
6、病(Steroid diabetes) 内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病 一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征,概述 流行病学 机制 诊断 治疗,类固醇性糖尿病的流行病学,患病率因原因不同而有差异 Cushing综合征：6090可出现糖耐量减退3040可出现类固醇糖尿病 糖皮使用质激素人群，尚缺乏大样本研究结果，一些小样本统计约8.840。差异与样本大小、原发病不同等因素有关 Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约1020的患者发生糖尿病,Prevalence of Steroid Diabetes in
7、 Hospitalized Patients,50% or more of patients Less than half of these patients will have had a history of diabetes Endocr Pract. 2006:12:358-362,概述 流行病学 机制 诊断 治疗,类固醇糖尿病的发生机制,促进肝糖异生，增加肝糖合成 促进AA、FA和TG的释放，糖异生底物增多 增强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生 拮抗胰岛素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌 减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移
8、位与锚着 地塞米松明显抑制体外培养的内脏脂肪细胞的基础以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信号传导的重要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低 对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”和“协同”作用 对胰岛功能可能有损害作用,糖皮质激素诱发糖尿病的因素,年龄 随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重 性别 男性较女性稍高 糖尿病家族史 肥胖,糖皮质激素 剂量：强的松20mg较 20mg多，总量5000mg是 1000mg的3倍 疗程 种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍 原发疾病的种类 肝病易发，另外血液病如再障、白血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等 肉瘤、结节病、血管病
9、、溃结不易发,Short Term Uses of Steroids,Burst and Taper or short course Allergy Joint Injections Asthma Exacerbation Herniated Disc Chemo pretreatment,Long Term Uses of Steroids and Immunosupressant Drugs,COPD Pulmonary Interstitial Fibrosis Renal, Heart, Liver Transplantation Rheumatoid Arthritis Myasth
10、enia Gravis(MG) Lupus,概述 流行病学 机制 诊断 治疗,临床特点,病程长短和病情轻重不同，临床表现各异 典型可有 “三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似,临床特点,类固醇性糖尿病临床特点 起病较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常 病情相对较轻，多数没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低 肾糖阈降低，血糖和尿糖不成比例 对胰岛素反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖 停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分患者无法恢复正常，提示病情不可逆转,诊断,无糖尿病史，糖皮质激素治
11、疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病 不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主 为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测,TYPICAL PATTERN OF SDM,Elevated glucose after meals Decrease to normal glucose overnight,上午7时服用强的松10mg,Diagnosing Steroid Diabetes,25 patients with neurological disea
12、se treated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM, family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, etc.) Pharmacotherapy 2004;24(4):508-514,NORMAL IMPAIRED SDM* SENSITIVITY AC BREAKFAST 24 1 0 0% PC BREAKFAST
13、17 4 4 30.8% PC LUNCH 2 10 13 100.0% PC DINNER 7 7 10 76.9% *Fasting or = 126 mg/dl; Random or = 200 mg/dl,诊断,2型糖尿病或者糖耐量异常者，使用激素后诱发糖代谢紊乱进一步加重，停用激素后血糖往往无法恢复正常 未诊断的糖尿病，使用激素过程中出现典型表现或发现血糖升高，糖尿病类型的确认就比较困难。可参考患者家族史，依据其它代谢综合征组分加已判断，HbA1c有助于鉴别,概述 流行病学 机制 诊断 治疗,Hyperglycemia ManagementDecision Making,Short
14、term drug use? Long term drug use? Is this new hyperglycemia/diabetes? Do they have pre existing diabetes? What is their current control? What is their current therapy? Orals- non sulfonylurea vs. sulfonylurea Insulin- premix vs. basal/bolus insulin,根据原发病的需要，考虑激素能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可
15、以渐渐减轻或消失 原发疾病需要足够量的激素治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症,饮食和运动 是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石 注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法,口服降糖药 饮食、运动治疗效果不理想，空腹血糖超过10mmol/L时，应考虑开始口服降糖药，应用原则与2型糖尿病相同 单用或者联合使用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药 综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素选择,Oral Diabetes Medications,In general minimal benefits
16、 Long acting agents like glyburide and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemia. The use of repaglinide, nateglimide, acarbose, TZDs, and metformin all make physiological sense but in clinical practice often are ineffective. Incretins (?),胰岛素 仍是血糖较高、急需平稳控
