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1、2019/11/26,.,1,高血压脑出血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 肥西县人民医院外科一病区 The Neurosurgery of the Peoples Hospital in Feixi County,2019/11/26,.,2,诊断与鉴别诊断,1,2,3,4,背景,定义,治疗,病例分享,5,6,总结,2019/11/26,.,3,一、背景,2019/11/26,.,4,我国高血压人数达1.7亿以上,高血压发病率185-219/10万,高血压患病率为18.8%,一、背景,高血压我国每年治疗费120亿元以上,高血压每年死亡人数150万左
2、右,2019/11/26,.,5,二、定义,2019/11/26,.,6,高血压脑出血定义,高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化，脑内小动脉发生病理性改变，导致血管破裂而引发的脑出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，是高血压病最严重的并发症之一，多见于7岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现，具有“三高”特征：“高发病率”、“高致残率”、“高死亡率”,2019/11/26,.,7,相关学说 （高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血),1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary aneurysm
3、),2.小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis),3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy),4.脑软化灶出血-高血压引起小动脉痉挛或粥样动脉硬化斑脱落产生脑梗死, 使局部脑软化而血管壁也坏死,高血压致血管破裂岀血,2019/11/26,.,8,高血压脑出血发生部位,3、丘脑出血12.2%,4、小脑出血7.5%,6、脑室出血：单纯很少,2、大脑皮层出血占18%,1、壳核出血占61.2%,5、脑干出血1.1%,2019/11/26,.,9,三、诊断与鉴别诊断,2019/11/26,.,10,诊断和诊断依据,1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状 态下
4、（如激动用力）起病。 2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、 失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。 3、出血量大和累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓 慢、去脑强直等症状。 4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 5、发病时血压明显高于平时。 6、CT或MRI：显示出血部位、范围、 出血量、出 血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。,2019/11/26,.,11,鉴别诊断,1.脑血管畸形 2.动脉瘤 3.烟雾病 4.出血性脑梗死 5.脑静脉血栓形成 6.脑肿瘤卒中 7.血液病 8.肝功能异常,2019/11/26,.,12,1.脑血管畸形,AVM （动静脉畸形） ，海绵状血管瘤
5、，静脉畸形和毛细血管扩张症,2019/11/26,.,13,动脉瘤,头颅CTA可鉴别,2019/11/26,.,14,出血性脑梗死,2019/11/26,.,15,烟雾病,烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。,2019/11/26,.,16,烟雾病,2019/11/26,.,17,脑静脉血栓形成,2019/11/26,.,18,脑肿瘤卒中,2019/
6、11/26,.,19,血液病，肝功能异常,2019/11/26,.,20,病情评估,1、脑出血按意识状态分级,2、环池认识与死亡关系,3、出血位置及血肿量与预后关系,2019/11/26,.,21,脑出血按意识状态分级 Grading of cerebral hemorrhage by conscious state,级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。 级：神志朦胧，瞳孔等大。 级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。 级：中度昏迷，瞳孔不等大。 级：深昏迷，去脑强直。 注: 级： 不手术 岀血量 100ml 手术 级： 手术 脑疝 手术 级： 手术 级： 手术 级： 不手术,2019/11/26,
7、.,22,环池认识与死亡关系,环池评分: 0分-环池体部宽度2mm以上。 1分-环池体部宽度2mm以上 。 2分-环池体部一边2mm,一边消失或积血。 3分-环池体部模糊不清或双侧积血上 。 4分-环池体部完全消失。,2019/11/26,.,23,01,2019/11/26,.,24,23,2019/11/26,.,25,4 0级 or 1级病情相对稍轻， 2级 病重， 3级4级病危,要手术,2019/11/26,.,26,出血位置及血肿量与预后关系,出血对脑组织造成的即刻损害 直接物理效应导致的脑组织破坏 神经组织和纤维联系中断 局部神经结构破坏 导致严重的神经功能障碍（如偏瘫） 血肿可造
8、成其周围脑组织移位变形、缺血、水，血肿量越大，继发性性的脑损害越严重，预后越差。（如脑疝）,2019/11/26,.,27,脑内血肿的计算,多田公式根据CT影像估算出血量： 1/6 最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm） 简化公式：出血量0.5最大面积长轴（cm) 最大面积短轴（cm) 层面数（cm）,2019/11/26,.,28,外科手术基础,如能及时清除血肿，消除继发性脑损伤的因素，受压移位脑组织缺血不严重，神经纤维尚未坏死，传导束功能尚可恢复，神经功能可望改善。,2019/11/26,.,29,四、治疗,2019/11/26,.,30,四、治疗,1.内科保守治疗,最
9、主要的治疗措施是防止继续出血，降低颅内压。,2.外科手术治疗,外科治疗高血压脑出血的手术适应证迄今尚无统一标准。,2019/11/26,.,31,1.内科保守治疗,(1)神志清醒、病情分级级、幕上出血量少病人。 (2)病情分级级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严重损害症状，生命体征不稳定者。 (3)发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。 (4)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功能障碍者。 (5)年龄超过70岁的高龄患者，应结合全身情况慎重评价，并对手术与否及手术方法进行选择，为相对手术禁忌。 (6)脑干出血、丘脑出血等应视临床与影像表现综合考虑，且要根据家属期望值，为相
10、对手术禁忌。,2019/11/26,.,32,2.外科手术治疗 Surgical treatment,1.手术适应征 ：患者存在意识障碍，幕上出血大于30ml，中线移位超过5mm，幕下出血大于10ml；单侧瞳孔散大，脑疝形成，全身情况允许者可以手术。 2相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑干症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 (5) 年龄超过70岁，应结合全身情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者,2019/11/26,.,33,手术方法,1
11、、骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术,3、神经内镜血肿清除术,2、立体定向血肿清除术及血肿,4、软通道颅内血肿清除术,2019/11/26,.,34,一、 骨瓣或小骨窗开颅血肿清 除术,特点： 骨瓣开颅虽然创伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压； 小骨窗开颅损伤小，手术步骤简便，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例，开颅后十字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1公分，可直达基底节区行血肿清除，术后残腔置引流管，以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流，小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥
12、。,2019/11/26,.,35,大骨瓣开颅入路评估:,1. GCS评分：38分；912分,2.血肿量：30ml以上,3.血肿部位：皮质下;囊外; 小脑,4.病情演变：发展稍快。,2019/11/26,.,36,小骨瓣入路评估:,1A为术前，1B为术后,2019/11/26,.,37,术前术后,2019/11/26,.,38,(二)立体定向血肿清除术及血肿,特点： 立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺， 能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行，可对血肿排出量进行测定，并能判断有无再出血而采取相应措施。,2019
13、/11/26,.,39,(三) 神经内镜血肿清除术,随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势。,2019/11/26,.,40,（四）、软通道颅内血肿排空术,1. GCS评分 ：1315分; 912分,2.血肿量：30ml60ml,3.血肿部位 ：皮质下;囊内外; 脑室;小脑,入路评估：,2019/11/26,.,41,影响手术效果的因素,(一)意识水平 意识水平可直接反 应病情程度，术前意识越重，疗效越差； (二)出血部位 出血部位对预后的影响较大， 脑干出血的病 死率很高；深部
14、出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好； (三) 出血量 出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析； (四)术前血压 术前血压200/120mmHg，并且难以控制的病人，手术效果差； (五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗，也是我们数前谈话中应该注意的事项。,2019/11/26,.,42,术后管理,1. 保证脑正常灌注压，改善脑循环的治疗。 2.应用脱水利
15、尿药，冬眠低温，钙通道阻滞剂等。 3.纠正水，电解质及酸碱代谢紊乱，维持正常体液代谢。 4. ICU监测病人生命体征、颅内压、血气、血生化、全身及神经系统变化。 5.防治并发症。 6.预后估计，调整治疗方案。,2019/11/26,.,43,五、病例分享,2019/11/26,.,44,病例分享,患者，魏*，男 75岁，（代）主诉：头痛呕吐2天，右侧肢体活动不灵伴意识不清半天,现病史：患者2天前无明显诱因下出现头痛、呕吐，在当地医院输液治疗，5月12日下午开始出现右侧肢体活动不灵，家人送至合肥市滨湖医院，行头颅CT检查提示左侧颞枕叶脑内血肿，急送入我院，拟诊“左侧颞枕叶脑内血肿”收住入院，准备
16、急诊手术，入院时患者意识浅昏迷，病程中呕吐多次，无抽搐，无二便失禁。,既往史：患者既往有测血压较高历史，未予重视，未正规治疗。,2019/11/26,.,45,手术前影像学CT,2019/11/26,.,46,手术前影像学CT+CT三维重建,2019/11/26,.,47,手术前影像学CTA+颈部血管重建,2019/11/26,.,48,患者老年男性，曾多次测血压增高，未予重视，未治疗,血肿量计算（多田公式）大约50ml,环池评分：3分 GCS评分：6分,血液相关检查未见明显手术禁忌症,以头痛、偏瘫起病，结合影像学检查排除其他脑血管疾病,手术指征,2019/11/26,.,49,手术过程,1.气管插管满意后，患者取右侧俯卧位，头架固定，取右枕马蹄形切口。 2.常规消毒铺巾，切开头皮，头皮夹钳夹止血，翻开皮瓣，颅骨钻孔2枚，铣开骨瓣，形成68cm大小骨瓣，见硬膜张力较高，悬吊硬膜后十字剪开，脑压高，脑博动微弱，清除少许硬膜下血肿后，脑内血肿自行破溃而出，清除脑内血肿约40ml，于血肿深部靠近中央区处可见
