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1、张 勇,冠心病、脑卒中,06,脑卒中的预防和健康管理,PART 01,供应心脏的血管称为“冠状动脉”，共有左、右两支。,供应心脏血液的血管,所谓的“冠心病”，其全称是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，指的是供应心脏的血管（冠状动脉）出现了粥样硬化，继之冠状动脉狭窄，导致心脏缺血缺氧，引起的一系列的症状。,什么是冠心病？,动脉粥样硬化的病变进展过程,1、金正日，朝鲜的第二代最高领导人 ，2011年12月17日因疲劳过度引发心脏病去世，享年69岁。,2、古月，毛泽东的特型演员。2005年，因突发心肌梗塞去世，享年68岁。,3、马季，著名相声演员，于2006年12月20日因心脏病逝世，享年72岁。,这些
2、熟悉的人们，都死于冠心病, 不同国家和地区经济发展的先后和速度不一致，生活水平、生活方式、饮食习惯和文化背景存在差异。因此，不同国家和地区进入各阶段的年代、各阶段持续的时间和危害的程度，以及目前发展所处的阶段是不同的。 发病率和死亡率在地理分布上存在一定的差异。表现为不同国家或同一国家不同地区间存在差异。我国各地区发病率和死亡率有明显的地区性差别，总趋势北方南方，城市农村。,冠心病的流性特征,世界冠心病年龄标化死亡率，女性，2008年,世界冠心病年龄标化死亡率，男性，2008年,2008年中国城乡不同性别人群冠心病死亡率比较,2002-2008年城乡地区冠心病死亡率变化趋势比较,2002-20
3、08年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势比较,冠心病的危险因素,1、高血压： 国外对9个前瞻性研究资料的meta分析(荟萃分析)结果表明:血压与冠心病的发病呈直接、连续 独立的的关系；舒张压升高5mmHg,发病的危险性至少增加21%；舒张压升高10mmHg,危险性增加37%。 Framingham对男性18年的随访研究也表明,高血压者冠心病发病率比血压正常者高出2.5倍。国内研 究也报道,高血压、高血脂和吸烟这3个危险因素中的两个或两个以上因素同时存在时,其致冠心病 的协同作用是单一因素作用的49倍。,2、高胆固醇血症： 人群的长期观察和大量动物实验结果,已证明血脂异常能引起心脏和大血管硬化性
4、 疾病。Framingham研究肯定导致动脉粥样硬化的因素有血脂、血压、血糖和纤维蛋白原。,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平 1% 冠心病危险性 2%,总胆固醇水平 1% 冠心病危险性 2%,3、糖尿病： 长期血糖增高破坏血管内皮细胞引起动脉粥样硬化和微血管
5、病变，故糖尿病患者冠心病发病 率高，而且病情重、预后差。,1-14/日,非吸烟者,15-24/日,25/日,吸烟者每日吸烟量,相对风险 95% 可信区间,吸烟使死于冠心病的危险增加 量效关系,4、吸烟： 吸烟在冠心病的发病中起着一定的作用。长期吸烟可降低冠状动脉内皮细胞依赖性血管扩张功能, 增加血小板聚集,增高纤维蛋白原,并促使凝血因子水平增高,从而导致并加重冠状动脉粥样斑块的形 成。,5、不健康饮食： 不健康饮食常指进食过多(热量过多);进食过多的脂肪、糖或盐;水果和蔬菜摄入不足。这些不健康 饮食常导致肥胖,随着体重的增加,血压、血TG、血糖、血胰岛素等促进动脉粥样硬化的因素,其水平均升 高
6、,而保护因素HDLC水平则下降,从而增大了心血管疾病发病和死亡的危险。,6、缺乏体力活动： 体力活动有以下有益功能,因而能降低冠心病发作的危险：体力活动能,促进机体燃烧糖和脂肪并有 助于保持理想体重；降低血压；增加体内氧的水平；减轻压力；增强心肌和骨骼；促进血液循环和增强 肌肉张力。,7、其他： 近年发现以下因素也与冠心病相关：脑力活动紧张,经常有工作压迫感者；遗传因素；家族中有在 年轻时患冠心病者,其近亲得病的机会是无这种情况者的5倍；性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳 逸结合的A型性格者。 总之,冠心病发生和发展是多因素相互作用的结果,危险因素越多,发生冠心病的可能性越大。在冠心 病诸多
7、因素防治当中,应重视早期动脉粥样硬化诊断并及时加以控制,有效控制高血压、糖尿病和高血脂, 戒烟,平衡膳食,增加体力活动,在女性尚应积极纠正绝经期后性激素失衡及代谢紊乱。,冠心病猝死,PART 02,心绞痛有什么表现？ 典型的表现是：胸痛，常常向左肩、左臂内侧、颈部、下颌部放射。 疼痛的性质：呈压迫性、紧缩性、发闷等，但一般不是针刺样、刀扎样。 诱发因素：常常在劳累和情绪激动时发作，在劳累的当时出现。 缓解因素：休息，或者含化硝酸甘油可迅速缓解。 注意：有时候冠心病的表现不典型，腹痛、牙痛、甚至指端的疼痛都有可能是心绞痛！,心肌梗死有什么表现？ 严重而持久的胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸，胸痛部位和
8、性质与心绞痛相同。重者伴有心律失常， 心衰，休克及意识障碍,PART 03,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,借鉴西方发达国家疾病防治经验 预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少,每千人死亡率，年龄调整,冠心病的预防与健康教育,芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高的国家, 却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,芬兰冠心病死亡率下降的启示：一级预防功不可没,改变不良生活习惯,改变不良生活习惯,定期检查,冠心病一级预防
9、,管住嘴,迈开腿,降低血压,降低血清胆固醇,控制体重,步行是很好的有氧代谢运动,减重瘦身,利睡眠,对调节血脂、预防动脉粥样硬化有很好的作用。,步行是很好的有氧代谢运动,减重瘦身,利睡眠,对调节血脂、预防动脉粥样硬化有很好的作用。,实验表明,只有维持较长时间的理想胆固醇水平,才能达到预防 冠心病的发病或不加重冠心病的目的。,主要是减少热量的摄入和增加运动量,超重和肥胖者应减少热量。,冠心病二级预防,二级预防主要是针对已经患有各种类型冠心病的患者进行危险因素干预,目的是使患者能够早期 诊断和早期进行合理治疗,预防病情恶化或复发,避免出现心肌梗死和猝死等严重事件及严重的并发症。 （AHA/ACC冠心
10、病及其他动脉粥样硬化性血管病二级预防建议见课本第268页),健康教育,运动指导,运动可加速脂肪分解,减少脂肪堆积,増强心肺功能,从而相对减少心脏负担,提高患者的身体综合素质,达到控制体重,保持良好状态的目的。 不稳定型心绞痛、严重心力衰竭和心律失常型冠心病以及急性心梗后的高危患者,病情尚未控制到理想水平时暂不宜进行运动,待病情稳定后,必须在医护人员的指导下从低运动量开始运动。,心理指导,1.和患者建立理解和沟通,了解其心理问题,采取疏导、支持、安慰、帮助、鼓励等措施,引导患者以积极的态度和良好的情绪对待疾病,树立战胜疾病的勇气和信心 2.采用缓解负性情绪的方法和措施,包括放松训练和音乐疗法等。
11、3.进行心理行为的治疗 4.建立良好的家庭环境,给患者提供心理支持。对冠心病患者的心理支持就是要让其更多了解心理健康对疾病的重要性,加强自我的心理调节能力。,禁烟限酒,长期大量饮酒对心血管危害很大,会增加患高血压的危险,因此冠心病患者严禁大量饮 酒。血压偏高者不得饮酒。,PART 04,“脑卒中”（cerebral stroke）又称“中风”、“脑血管意外”（cerebralvascular accident，CVA）。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。,脑卒中,这些熟悉的人们，都死于脑卒中,2006
12、年5月22日上午在日内瓦召开的第59届世界卫生大会于开幕式上，大会全场默哀1分钟并休会半个小时，为世界卫生组织总干事李钟郁的突然去世致哀。李钟郁20日下午在执行公务时突然发病，被紧急送往日内瓦州立医院抢救，医院诊断他得了脑梗死（最常见的卒中类型），并对他进行了手术治疗，然而最终医治无效于22日凌晨逝世。,世界卫生组织总干事李钟郁,以色列总理沙龙于2006年1月4日晚，突发卒中，被紧急送往医院抢救，经过多次手术，病情没有明显好转，陷于植物生存状态。2006年4月11日，以色列内阁召开特别会议，宣布以色列总理沙龙永久失去履行职权的能力，,以色列总理沙龙,脑卒中的病因,脑卒中为起因于脑部血管病变的脑
13、组织缺血或出血,脑血管病变的原因主要有以下几种：动脉硬化； 高血压伴发的脑动脉病变；颇内血管发育异常；血管炎症，颅脑损伤、手术、穿刺等；血液病；糖尿 病、家族性高胆固醇血症等；药物中毒、药物过敏等药物影响；心律失常、瓣膜病变、心肌梗死等； 血管性肿瘤、肿瘤并发血管病变等。,脑卒中的流行病学特征及危害,中国国家卒中流行病学调查（NESS-中国）在2012年至2013年之间对31个省的480687名（年龄 20岁）人群进行调查， 结果显示年龄标准化卒中患病率为1115例/10万人，年龄标准化的年发病率为247例/10万人，年死亡率为115例/10万人。 而中国全国卒中筛查于2013年至2014年间
14、完成，报告的卒中患病率和发病率（在40岁以上的成人中）高于NESS-中国的研 究。所有这些数据提示，与过去十年相比，卒中患病率和发病率在显著增加但总体死亡率相当。这种趋势类似于中低收 入国家的总体趋势，即卒中发病率在增加，而高收入国家的发病率却在下降。,中国与其他国家的卒中患病率、发病率和死亡率的比较,超过一半的中国人口居住在农村地区，整体年卒中发病率（298例/10万人）高于城市地区（204例/10 万人）。农村地区卒中患病率在2003年至2013年期间急剧增加，而在城市地区，同期的患病率相对稳定。 相比之下，2003年至2015年期间卒中相关的死亡率相对稳定。值得注意的是，农村地区的这些比
15、率一直高 于城市地区。,中国城市和农村地区卒中的患病率和死亡率,卒中发病率和死亡率的北-南地理梯度明显，东北部最高，南部最低。但来自NESS-中国的研究显示西 南地区的死亡率/发病率比值（MIR）最高，东部和南部沿海的MIR最低。MIR的这些区域差异表明全国卒中 护理的获得和质量方面存在巨大差异。这种差异与医疗服务可及性及质量(HAQ)指数的区域分布模式一致 （北京最高，西藏最低）。,脑卒中的危险因素,PART 05,根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑血管病疾病分类(1995年)，脑卒中包括三大类：脑梗塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。,脑卒中的诊断及临床表现,B,C,A,常于安静状态下发病；大
16、多数发病时无明显头痛和呕吐；发病较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进展,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等；一般发病后1天2天内意识清楚或轻度障碍；有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征；应作CT或MRI检査；7.腰穿脑脊液一般不应含血。,动脉血栓性脑梗死的诊断要点,发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性或亚急性起病；多无意识障碍；应进行CT或MRI检査,以明确诊断；临床表现都不严重,较常见的为纯感觉性脑卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫,构音不全手笨抽综合征或感觉运动性脑卒中等；腰穿脑脊液无红细胞,腔隙性梗死的诊断要点,多为急骤发病；多数无前驱症状；一般意识清楚或有短暂性意识障碍；有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征；腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗死；有心源性栓子的来源,也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。,心源性脑栓塞的诊断要点,脑梗
