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1、,消化道出血： 1.上消化道出血，食管入口-屈氏韧带： 2.中消化道出血，屈氏韧带-回肠末端：肠血管畸形，CD，肠憩室，肿瘤，缺血性肠病 3.下消化道出血，回肠末端-肛门：痔、肛裂，肠息肉，肿瘤，UC，缺血性肠病，感染性肠病 4.全身疾病，血管性，血液性,上消化道出血： 定义：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围 特征性临床表现：呕血和/或黑粪 上消化道大出血：指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%,部位与范围,常见病因,消化性溃疡：是最常见的病因，占3040%； 急性胃黏膜病变：占22%30%；
2、食管胃底静脉曲张破裂：占20%； 胃癌；,一、上胃肠道疾病,食管疾病：各种食管炎、食管Ca、食管溃疡、食管损伤（包括各种物理和化学损伤） 胃十二指肠疾病：溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常、肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围Ca）、胃黏膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转、膈裂孔疝、胃术后改变、其他病变。,食管胃底曲张静脉破裂 门脉高压性胃病,二、门静脉高压,三、上消化道邻近器官或组织疾病：,胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆囊或胆管Ca、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝Ca、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺Ca、急性胰腺炎并发脓肿破
3、裂。 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂。 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、系统性疾病,血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化等。 血液病：血友病、ITP、 白血病、DIC等。 尿毒症： 结缔组织病：结节性多动脉炎、SLE或其他的血管炎。 急性感染：流行性出血热、钩体病等。 应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成，统称应激相关胃粘膜损伤。,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一
4、般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,食管溃疡,胃角溃疡A1期,球部对吻性溃疡,溃疡腐蚀血管,球部溃疡伴出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 肝硬化病史； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,食管曲张静脉出血,门脉高压性胃病,门脉高压性胃病伴出血,急性胃黏膜病变,起
5、病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 Curling溃疡和Cushing溃疡 急诊内镜检查可明确,NASIDs所致的急性胃黏膜病变,NASIDs所致幽门前区溃疡,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,胃癌,胃癌,胃肠间质瘤,胆道出血,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,毕II式术后出血,临床表现,呕血与黑粪 失血性周
6、围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血：多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 血便：颜色取决于出血速度和肠蠕动快慢,失血性外周循环衰竭,程度随出血量和速度而异 出血早期/少量：可无症状 中等量：头晕、心慌、乏力 中等量以上：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促 老年人死亡率高,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,血象,失血性贫血： 出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血，24
7、-72达高峰。 正细胞正色素性贫血 网织红细胞：出血24小时内升高，4-7天达高峰。如持续升高，提示出血未停止 白细胞：出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,一般40mg/dl 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。,诊断与鉴别诊断,上消化道出血诊断的确立： 注意：上消化道出血的早期识别 是否是真性消化道出血 是否是上消化道出血 出血严重程度（出血量）的评估 出血是否停止的判断 出血病因和
8、部位的诊断,失血量估计,出血是否停止的判断,反复呕血或黑便次数增多 周围循环衰竭经充分补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高,出血病因和部位的诊断,病史与体征 实验室检查 内窥镜检查:胃镜是病因诊断首选的方法 急诊胃镜 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 吞线试验 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查,Du,食管静脉曲张,胃癌,治 疗,一般急救措施,卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 禁食,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽
9、 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,积极补充血容量,对于上消化道大出血，抗休克、迅速补充血容量是一切治疗措施的首要选择。,紧急输血指征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 收缩压低于90mmHg 血红蛋白低于70g/L,止血措施之食管胃底静脉曲张破裂出血,局部止血： 药物： 血管加压素： 不良反应大，冠心病禁用 硝酸甘油： 生长抑素： 施它宁（天然十四肽） 善宁（人工合成八肽） 气囊压迫止血： 三腔二囊管,止血措施之食管胃底静脉曲张破裂出血,内镜下治疗： 食管胃底曲张静脉破裂大出血 上述治疗无效者 肝硬化术后再出血 出血患者不能耐受手术者 静脉曲张出血的预防 外科手术或TIPS:,食管曲张静脉套扎,套扎术后,硬化治疗,止血措施 之其它病因上消化道出血,抑酸药,H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,内镜下治疗,其它止血措施,手术治疗 介入治疗：血管栓塞,谢谢！,/10/29,.,66,
