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1、.,1,神经内科住院医师教学查房,.,2,脑梗死,cerebral infarction,.,3,本次教学查房的目的,1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。 2、示范神经系统查体。 3、了解脑梗死的预防。,.,4,住院医师汇报病例,.,5,上级医师补充,.,6,示范查体,.,7,病例临床特点:,1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现:,.,8,问题:,本病人有哪些易患脑梗死的危险因素?,.,9,辅助检查:,1、头颅CT 2、TCD检查 3、颈动脉超声 4、生化检查 5、头颅MRI 6、血管造影,.,10,脑梗死头颅CT表现:,.,11,脑梗
2、死MRI表现:,.,12,问题:,1、头颅CT显影时间? 2、如果头颅CT是正常的,是否病人就没有脑梗死?,.,13,讨论,1、脑梗死的病因 2、临床表现: 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗 6、脑梗死的预防,.,14,1、脑梗死的病因,常见病因:动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂 其它病因:脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病,.,15,2、临床表现: 颈内动脉系统(前循环): 颈内动脉血栓形成:对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语,可有一过性单眼盲。,.,16,大脑中动脉血栓形成:,皮层支:可有中枢性偏瘫、偏
3、身感觉障碍,以头面部和上肢为重,向对侧凝视麻痹; 中央支(深穿支):对侧偏瘫、偏身感觉障碍。 主干闭塞:则同时有中央支、皮层支闭塞表现,且可因广泛脑水肿常有昏迷,严重颅内高压可致脑疝而死亡。,.,17,大脑前动脉血栓形成:,近端闭塞:临床表现不完全或无症状。 远端闭塞:对侧偏瘫和片深感觉障碍,下肢重于上肢,因旁中央小叶受损可有二便失禁。 双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死,有精神症状、双下肢瘫,尿失禁,抢握等原始反射。,.,18,椎基底动脉(后循环):眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。 基底动脉主干闭塞:除上述表现外严
4、重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。,.,19,脑部前循环供血图,.,20,脑部血循环示意图,.,21,问题:,肌力检查如何分级? 本病人的肌力是几级? 本病人属上运动神经元瘫 还是下运动神经元瘫 ?,.,22,上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别,.,23,诊断依据:,1、患者病史(既往病史、家族史、发病经过等); 2、查体见局灶性神经功能缺损; 3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等,.,24,鉴别诊断:,1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞; 2、硬膜下血肿 3、颅内占位性病变,.,25,脑梗死与脑出血的鉴别,.,26,治疗:,1、一般治疗 2、抗血小板治
5、疗 3、抗凝治疗 4、降纤治疗,.,27,5、脑保护治疗 6、溶栓治疗 7、中医中药治疗 8、康复治疗,.,28,一般治疗,调控血压 控制血糖 预防深静脉血栓、肺栓塞 并发症的处理,.,29,问题,脑梗死急性期血压应控制在什么范围?,.,30,问题,脑梗死的常见并发症有哪些?,.,31,抗血小板治疗:,抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 阿司匹林在神经科的应用 氯吡格雷在神经科的应用,.,32,抗凝治疗:常用药物为低分子肝素; 中医中药治疗:中药活血化瘀;针灸 康复治疗:生命体征平稳的前提下宜尽早进行,有助于神经功能恢复,降低致残率。,.,33,溶栓治疗:,溶栓治疗可
6、使闭塞的血管再通,恢复梗死区的血液供应,防止缺血脑组织发生不可逆损伤。 影响溶栓治疗的关键是时间问题!,.,34,溶栓治疗的适应症,1、年龄1875岁 2、发病6小时以内 3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重 4、脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5、患者或家属签署知情同意书。,.,35,溶栓禁忌症,1、既往有颅内出血,近3月有颅外伤史;近3周有胃肠或泌尿系统出血;近2周内有过大外科手术;近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。 2、近3月有脑梗死或心肌梗死史,但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。 3)严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。 4)体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。,.,36,5)已服抗凝药,且RIN1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 6)血小板计数180mmHg,或舒张压100mmHg 8)妊娠 9)不合作,.,37,溶栓药物,发病3小时内可应用rt-PA 发病6小时内应用尿激酶,.,38,缺血半暗带,.,39,脑血管病重在预防,脑血管病的一级预防 脑血管病的二级预防,.,40,思考题,如果你看到一位病人,表现为口角歪斜,一侧肢体有麻木无力感,你会想到哪几种疾病,你会给他做哪几项检查?,知识回顾Knowledge Review,/10/29,.,42,