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1、粉色咖啡,九区 范书欢,结肠癌病人护理查房,学习内容,病例介绍,病史,26床,陈万宝,男性74岁,因“腹泻一周余”入19区治疗,诊断:1、腹泻待查:急性胃肠炎?细菌性痢疾?2、结肠癌术后3、老年性退行性心脏瓣膜病4、左侧颈总动脉球部斑块5、视网膜动脉硬化6、双眼白内障7、飞蚊症8、神经感音性耳聋 ,入院后反复头晕头痛于7月8日转16区治疗后头晕头痛好转,无腹泻,查电子肠镜示:结肠MT,患者及家属要求手术治疗经我科会诊转入我科,既往20年前及十年前共行2次结肠癌手术,左下腹见直径3厘米左右结肠造瘘口。,T:36.8 P:78次/分 R:19次/分 BP:150/90HG 神志清,精神可,全身皮肤
2、巩膜无黄染,淋巴结未及肿大,腹部平软,未及腹部静脉曲张,左下腹触及可疑包块5cm,质韧,左下腹压痛(+),无反跳痛,肠鸣音尚可,移动性浊音(-)。,护理体检,患者基础疾病较多,入院后查血常规、血生化、肿瘤指标、凝血功能及心电图均未见明显异常,完善术前准备,于7月31日上午在全麻下行结肠部分切除+造瘘术,术毕入ICU监护,于8月1日转入我科,胃肠减压管一根接负压吸引器,右颈静脉置管在位畅,左侧腹腔管一根接无菌引流袋,左下腹造口血运良好,保留导尿管在位畅,切口敷料干洁,于补液、抗炎、营养等对症处理,今为术后第7天,生命体征平稳。,治疗过程,疾病相关知识,病因,病理,辅助检查,分型,治疗方法,临床表
3、现,概述,结肠癌()是发生于升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠的恶性肿瘤,占胃肠道肿瘤的第三位。,在我国大城市中,近年来发病率明显上升,男:女为12:1,40岁以上好发,但有年轻化趋势,30岁占1015%。 好发部位:乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占2030%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理生理和分型,结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤,发病率占胃肠道肿瘤的第3位,那么结肠癌是怎么分型的呢? 结肠癌的分型可分为肉眼分型和组织学分型,根据肉眼分型可分为:肿块型(菜花型、软癌)、浸润型(缩窄型、硬癌)、溃疡型三类: 1、肿
4、块型:肿瘤向肠腔内生长,呈半球状或球状隆起,且质地较软。并且瘤体较大,易溃烂出血并继发感染、坏死。此型结肠癌好发于右半结肠,多数分化程度较高,浸润性小,生长也较缓慢。 2、浸润型:肿瘤环绕肠壁侵润并沿粘膜下生长,质地较硬,容易引起肠腔狭窄和梗阻。此型结肠癌的细胞分化程度较低,恶性程度高,并且转移发生的也较早。多发于右半结肠以外的大肠。 3、溃疡型:是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。肿瘤向肠壁深层生长,并向肠壁外侵润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易出血、感染,并易穿透肠壁。此型的细胞分化程度低,较早发生转移。,根据组织学特点,结肠癌可分为腺癌、粘液癌和未分化癌三类: 1、腺
5、癌:多数的结肠癌均为腺癌,腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。根据其分化程度,按Broder法分为级,即低度恶性(高分化)、中等恶性(中分化)、高度恶性(低分化)和未分化癌。 2、粘液癌:癌细胞分泌较多的粘液,粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘,细胞内粘液多者预后差。 3、未分化癌:未分化癌的细胞较小,呈圆形或不规则形,排列成不整齐的片状。分化很低,浸润性强,极易侵入小血管和淋巴管,预后很差。,组织学分型,70%,其他,未分化癌,腺癌,粘液癌,临床分期,国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法,由于Dukes普遍的应用,所以大部分还是采用此分期法.,Dukes分期,
6、癌肿局限在肠壁内,未超过浆肌层;,癌肿已穿透肠壁,无淋巴转移;,癌肿已穿透肠壁,有淋巴转移;,癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。,A期,B期,C期,D期,结肠癌的TNM分期,T代表原发肿瘤,TX为无法估计的原发肿瘤;T0代表无原发肿瘤证据;Tis代表原位癌;T1代表癌灶累及黏膜下层;T2代表累及固有肌层;T3代表癌灶已穿透至浆膜;T4代表癌灶已穿透腹膜或已累及其他组织器官。N代表区域淋巴结,NX代表无法估计的淋巴结;N0代表无淋巴结转移;N1代表有3个以下区域淋巴结受累;N2代表4个及以上淋巴结受累。M代表远处转移,MX代表无法估计的远处转移,M0代表无远处转移;M1代表已发生远处转移。临床应用
7、时,将T、N、M状况组合在一起,代表肿瘤发展状况。,临床表现,左半结肠癌,以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多易溃烂、坏死致出血感染,肠梗阻症状不明显。,右半结肠癌,以肠梗阻 和便秘便血 为主。左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状。中毒症状表现轻,出现晚。,左、右半结肠癌的比较,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段 血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值,但特异性不高 影像学检查 X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效
8、、可靠的方法,治疗方法,治疗方法,结肠癌根治术,姑息性手术,放疗和化疗,右半结肠切除术 左半结肠切除术 横结肠切除术 乙状结肠切肠切除术,适合于局部癌肿尚能切除,但已发生远处转移的晚期癌症患者,用于辅助治疗,术前护理问题及措施,知识缺乏:与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。 (1)护理目标:病人能正确对待手术治疗,使用有效的应对方式,能够积极配合各项相关检查及术前准备。 (2)护理措施 1) 热情接待患者,介绍病区环境,医院有关规章制度, 介绍责任医生及护士。 2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因,手术治疗的目的,意义,重要性。(对患者注意隐瞒真实病情) 3) 讲解术前准备(练习有效
9、咳嗽,床上排尿,皮肤准备,肠道准备等)方法及术后注意事项。 4) 向患者简单描述手术方式,麻醉方式,消除恐惧心理。 5) 告知患者注意保暖,防止感冒,保证睡眠。 (3)护理评价:患者对术前准备和注意事项有所了解,能主动配合完成术前各项检查和准备。,术后护理问题及措施,1 有体液不足的危险 与术中失血,体液大量丢失,术后放置胃肠减压及引流有关。 (1)护理目标:病人保持体液量平衡,表现为血压和心率平稳,尿量30mlh. (2)护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血,包括监测患者面色,皮肤弹性,口干情况,血压,心率,尿量,切口敷料及引流情况等。 2) 病人术后如有出血倾向,立刻通知医生给予处
10、理。 3)遵医嘱给予补液,并根据病情变化追加液体量。 4) 准确记录24小时的尿量。 (3)护理评价:患者未出现体液不足的症状。,2 疼痛 与手术所致的组织损伤,腹部 手术切口疼痛有关。 (1)护理目标:避免增加病人疼痛的因素, 保证情绪稳定及充足睡眠。 (2)护理措施 1) 协助患者采取相对舒适的卧位,给患者提供良好的病房环境。 2) 术后早期通过镇痛泵止痛,剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。 3) 患者咳嗽时,用双手协助按压切口,避免伤口震动引起疼痛。 4) 鼓励患者表达其疼痛的感受,用同情安慰和鼓励的态度支持患者,给患者以希望,并运用转移注意力的方法如与其聊天,听音乐等方式。 5) 妥善
11、固定导尿管及引流管,保持引流管通畅,避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 (3)护理评价:患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。,3 舒适的改变 与手术创伤,各种管道限制及麻醉副作用有关。 (1)护理目标:尽最大可能减轻患者各种不适。 (2)护理措施 1) 术后去枕平卧六小时,待生命体征平稳后取舒适半卧位。 2) 出现恶心呕吐,头偏向一侧,向患者说明出现恶心症状的原因,安慰鼓励患者。 3) 向患者说明疼痛的必然性,向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力,指导放松疗法。 4) 妥善安置各引流管,翻身时注意固定引流管,保持引流通畅,避免受压,打折,弯曲。 (3)护理评价:患者主诉恶心症状有所减轻,不
12、适感有所缓解。,4 自理缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。 (1)护理目标:病人逐步恢复自理,无术后并发症发生。 (2)护理措施 1) 注意病人的生活照料,加强头发护理、口腔护理、皮肤护理,给予雾化吸入,协助咳嗽排痰等,以防止术后并发症。 2) 留置导尿管期间,做好导尿管的护理,防止逆行性感染。 3) 加强病情观察,以早期发现可能产生的并发症。 4) 鼓励并协助病人早期活动,并逐步增加活动量。 (3)护理评价:病人术后得到悉心护理,自理能力逐步恢复,术后第4d开始下床活动,未发生任何并发症。,体温过高 与手术吸收热或感染有关 (1)护理目标:手术后72h体温逐步恢复正常,伤口无
13、红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。 (2)护理措施 1) 密切观察患者体温变化。 2) 遵医嘱合理使用抗生素。 3) 患者痰液难以咳出时,遵医嘱给予雾化吸入,并协助拍背咳痰。 4) 及时更换切口敷料,观察伤口愈合情况。 5) 每天两次做好导尿管护理,更换引流管注意无菌操作,注意观察引流液的色量质,并准确记录。 (3)护理评价:患者体温恢复正常,导尿管拔除后小便能自解,尿色清,伤口愈合良好。,6 营养失调 : 低于机体需要量 与疾病消耗,禁食消化道功能紊乱有关。 (1)护理目标:保证患者日常营养需求。 (2)护理措施 1) 根据医嘱补充各类液体,合理安排补液顺序。 2) 禁食期间遵医嘱予以肠
14、外营养,保证输液通畅,必要时输血浆。 3) 指导病人合理进食,摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食,有利于伤口愈合。初起少量多餐,从流质、半流质过渡到正常饮食。 (3)护理评价:患者基本营养能够保证,未出现营养不良症状。,7 潜在并发症 :出血,吻合口漏 (1)护理目标:严密观察有无并发症,一旦发现立即协助医生给予处理。 (2)护理措施 1) 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。 2) 保持腹腔引流管的通畅,观察引流液色量质,如出现颜色鲜红,引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。 3) 严密观察患者有无腹痛,腹膜炎,腹腔脓肿的症状和体征,一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。
15、(3)护理评价:患者未出现以上并发症。,8 康复知识缺乏 与病人未经历过手术,没有获得相关知识有关,(1)护理目标:病人能说出相关康复知识的内容。 (2)护理措施 1) 指导病人注意休息,适当的户外活动,劳逸结合,逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。 2) 指导病人合理进食,摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食,有利于伤口愈合。初起少量多餐,从流质、半流质过渡到正常饮食。 3) 擦浴时注意伤口局部保护。 4) 如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。 5) 指导患者功能锻炼,从床上翻身,坐起,过渡到下床活动,逐渐增加活动量,但避免劳累。 护理评价:病人接受以上指导并能掌握 。,健康教育 一 合理
16、安排饮食,多食水果,蔬菜、多饮水,避免高脂饮食。 二 保持心情舒畅,生活规律,充足睡眠,注意保暖。 三 术后1-3个月勿参加重体力劳动,注意劳逸结合。 四 定期随访,一般3-6个月复查一次。化疗的病人,要定期检查血常规,尤其白细胞和血小板计数。,造口病人的生活护理与指导,造口含义:“造口”即消化系统或泌尿系统疾病引起的,需要通过外科手术治疗对肠管进行分离,将肠管的一端引出到体表(肛门或尿道移至腹壁)形成一个开口。目的主要是使肠道或泌尿道排泄物的输出,达到行肠道减压、减轻梗阻、保护远端肠管的吻合或损伤,促进肠道、泌尿道疾病的痊愈,甚至挽救病人的生命。,造口袋的使用方法,饮食指导,充分咀嚼,细嚼慢咽 避免进食太快 闭上口咀嚼食物 避免进食时说话 避免一次进食太多食物 定时进食、多饮水,不宜饮食,1、对肠道刺激性强的食物:如冷饮,生的或者未完全煮熟的食物,酒精类饮料等 2、易产气的食物:如豆类、洋葱及碳酸饮料等 3、易产生臭味的食物:如芝士、过多肉类等 4、易造