止血和凝血障碍检查PPT课件

《止血和凝血障碍检查PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《止血和凝血障碍检查PPT课件（120页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、.,1,止血与凝血障碍检查,复旦大学中山医院 血液科 徐建民,.,2,定义,止血与凝血障碍临床表现为出血或血栓形成 影响因素：血管壁的结构与功能异常 血小板质和量的异常 凝血因子含量或结构异常 血液中抗凝物质增多,.,3,血栓性疾病,血栓性疾病是指由血管内血栓栓塞引起的疾病 是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因 能发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静脉血栓能发生在新生儿或婴儿期 不同年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不同,.,4,发病率,常见的血栓性疾病有： - 心肌梗塞(MI) - 缺血性脑梗塞(CI) - 外周血管病(PAD) - 静脉血栓栓塞(VTE) 每种发病率均为1-3/1000人

2、/年 外周血管病发病率为心脑血管病的总和 血栓是老年人死亡的第一位病因,.,5,血栓的分类及组成,白色血栓：血小板聚集体+纤维蛋白 这种血栓主要是由血小板聚集所组 成，前提是血管内膜受损，血小板 聚集粘附并释放促凝物，故在血小 板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白， 称为白色血栓，常见于动脉硬化斑 及动脉炎症部位。 红色血栓：纤维蛋白+红细胞 混合血栓：血小板+红细胞+白细胞+纤维蛋白,.,7,止血与凝血的病理生理,一、血管在止血与抗血栓形成中的作用 1.止血作用 血管壁的完整性内皮细胞，血小板桶状分布，粘合质（VitC，VitP） 血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一定收缩力和良好弹性 神经、体液的

3、调节：N轴突反射；儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素,.,8,止血与凝血的病理生理,2.抗血栓作用：与内皮细胞密切相关 内皮细胞合成PGI2抑制血小板聚集，扩张血管 内皮细胞合成纤溶酶原激活物（t-PA） 纤溶酶原 纤溶酶（溶解蛋白凝块）,.,9,止血与凝血的病理生理,合成蛋白聚糖肝素类物质，抗凝 合成血栓调节素（TM） 激活 TM+凝血酶 PC灭活a、a,.,10,止血与凝血的病理生理,二、血小板在止血与凝血过程中的作用 1.血小板超微结构 外周区（包膜）由磷脂和蛋白质组成。磷脂提供PF3，膜上有五种糖蛋白即GP（b），GP（b），GP（a）， GP（b），GP GP与血小板粘附和聚集功能有关

4、,.,11,止血与凝血的病理生理,溶胶凝胶区血栓收缩蛋白引起血块收缩 细胞器区含有颗粒，致密体，线粒体及糖原颗粒等 颗粒含有-TG，PF4，PDGF 致密体含有ADP，ATP， 5-HT，Ca+,.,12,止血与凝血的病理生理,血小板被激活时，磷脂-花生四烯酸代 谢旺盛，其产物有： PGI2（6-酮PGF1）舒张血管、抑制 血小板聚集 TXA2（TXB2）收缩血管、促进血小 板聚集,.,13,止血与凝血的病理生理,2.血小板止血功能 保护血管壁的完整性 血小板粘附功能与GP有关 条件内皮下胶原暴露 血浆中有VWF；纤维连接蛋白,.,14,止血与凝血的病理生理,血小板聚集功能 条件诱聚剂使血小板

5、激活：ADP、肾上腺素、 胶原、凝血酶、花生四烯酸 膜上GP与GP形成复合物（Fn受体） 纤维蛋白原与Ca+ 第一相聚集,.,15,止血与凝血的病理生理,血小板分泌功能发生第一相聚集后的血小板，其颗粒，致密体，将其内含的-TG，ADP，PF4，TXA2释放出来，发生第二相聚集血小板血栓 血小板促凝活性提供PF3；加速因子活化；直接活化因子 血小板收缩功能由血栓收缩蛋白完成（参与：凝血酶、Ca+，ATP）,.,16,血小板参与启动血栓形成过程,.,17,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,Herbert. Exp Opin Invest Drugs

6、1994;3:449-455.,.,18,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,阿斯匹林,阿斯匹林,潘生丁,潘生丁,Epoprostenol,PGI2增加,Epoprostenol,Thromboxane A2,环氧酶,AMP,磷酸二酯酶,增加 cAMP,cAMP,血小板,凝血酶IIa 受体,Hirudin Hirugen Hirulog Argatroban,凝血酶,Abciximab Integrelin Tirofiban Lamifiban,ADP

7、Recetor,ADP,Ticlopidine Clopidogrel,GP IIb-IIIa 受体,纤维蛋白原,.,20,止血与凝血的病理生理,三、凝血因子及凝血机理： 1.十二个凝血因子简介 除组织因子、Ca+外，其余10个因子主要在肝脏中合成 VitK依赖因子、 BaSO4吸附血浆中缺乏、 凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺乏、严重肝病、DIC、VitK缺乏症,.,21,止血与凝血的病理生理,2.凝血机理：凝血过程分三个阶段 第一阶段凝血酶原激活物（凝血活酶） 形成阶段 按启动方式及激活X因子途径不同分为： 内源性途径启动于接触活化，参与因子有、Ca+、PF3，激肽释放酶原，高分子量激肽

8、原,.,22,止血与凝血的病理生理,外源性途径启动于组织损伤后释放的组织因子，参与因子有组织因子，Ca+,.,23,.,24,Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.,II,VIIa,细胞的促凝血酶原激酶,Ca2+,Xa,XIa,内源性系统,外源性系统,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,溶解性纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白（凝块）,VII,凝血酶 IIa,IXa,VIIIa,Ca2+,PL,Xa因子的核心作用,.,25,止血与凝血的病理生理,第二阶段凝血酶形成阶段 凝血活酶 凝血酶原（） 水解 凝血酶（ a）,.

9、,26,止血与凝血的病理生理,凝血酶作用： 水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体 增强 、子活性 激活血小板聚集 激活因子 刺激血块收缩蛋白，引起血块收缩,.,27,止血与凝血的病理生理,第三阶段纤维蛋白形成阶段 （A）（B）2 纤维蛋白原 凝血酶 2A-，2B- （ ）2 Ca+ Ca+ （ ）2n a Ca+ （ ）2nm ( 不溶性纤维蛋白聚合体),.,28,止血与凝血的病理生理,3. 过程： （1）凝血活酶 内源-a-a- a+Ca+PF3 外源III-VII+Ca -a+Ca+PF3 （2）凝血酶：凝血酶原凝血活酶+Ca凝血酶,.,29,止血与凝血的病理生理,（3）纤维蛋白：纤维蛋白原凝血酶

10、纤维蛋白 单体-纤维蛋白聚合体XIIIa纤维蛋白多 聚体,纤维蛋白多聚作用,纤维蛋白原,纤维蛋白多聚体,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白多聚体,凝血酶,自发聚集作用,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,XIIIa,.,31,.,32,止血与凝血的病理生理,四、微血管损伤后的止血机理 微血管损伤后同时触发上述三个过程，它们之间互相关联而又有交织，不能截然分开,.,33,止血与凝血的病理生理,五、人体抗凝系统 1.抗凝因子： 抗凝血酶（AT-）由肝脏合成 作用：抑制凝血酶 抑制某些被激活的凝血因子 如：a、a、a、a 抑制抗凝因子，

11、如：纤溶酶,.,34,止血与凝血的病理生理, 2-巨球蛋白（ 2-MG）：抑制a、激肽酶、纤溶酶、a、a 1-抗胰蛋白酶（1-AT）：抑制 a 、 a、 a 、激肽酶 肝素（haparin）由肥大细胞合成，酸 性粘多糖，以肝肺含量最多 抑制因子，的激活，抑制因子，激活,.,35,止血与凝血的病理生理,对抗凝血酶，抑制其对Fn的分解 促进纤溶酶原激活物释放，加强纤溶 酶活性纤溶蛋白溶解 抑制凝血活酶的形成 阻止血小板聚集及释放ADP、PF3 蛋白C系统包括PC，PS，激活蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节素（TM）,.,36,止血与凝血的病理生理,APCI a,胰蛋白酶，糜蛋白 酶 TM+凝血酶

12、 灭活a，a PC APC 促进纤溶酶原激活物释放 Ca+ 纤溶 Ca+ PS 调节对补体激活 加速作用 抑制作用 APC：Activated Protein C,.,37,止血与凝血的病理生理,2.纤维蛋白溶解系统：包括纤溶酶原，纤溶酶原激活物（纤溶激活酶)，纤溶酶，纤溶酶原激活物的抑制物及纤溶酶抑制物 纤溶酶原主要在肝脏合成，以无活性形式存在于血液中,.,38,止血与凝血的病理生理,纤溶酶原激活物 内源性一种来源于静脉，微V的内皮细胞（a、激肽酶） 外源性一种来自组织损伤t-PA，u-PA,.,39,止血与凝血的病理生理,纤溶酶生成： 纤溶酶原激活物（a+激肽酶；t-PA和u-PA） 纤溶

13、酶原 纤溶酶 纤维蛋白原 FDP,.,40,止血与凝血的病理生理,纤维蛋白溶解 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 纤维蛋白原 片段X 片段Y 片段E 纤维蛋白 小分子多肽ABC 片段D 片段D （FDP）,.,41,止血与凝血的病理生理,纤溶抑制物 一种是t-PA 抑制物（t-PAI）：包括PAI-1， PAI- 2，2-MG 一种是纤溶酶抑制物包括2-纤溶酶抑制物，2-MG， 2-抗胰蛋白酶,凝血与纤溶途径,血液凝固反应瀑布图,TFPI,rTAP rATS Mutant Xa TFPI,凝血酶,Hirudin Hirulog Hirugen PPACK Argatroban ssDNA aptamer

14、s,Antithrombin III Heparin cofactor II Heparan sulfates Dermatan sulfates Heparins (LMWH),直接,间接,(-),(-),血小板,R,NH2,蛋白 CPCa 蛋白 SPSa,Va, VIIIa inactive Va, VIIIa,血栓调节蛋白,内皮细胞,VII(a)/TF,VIIIa VIII,XIII XIIIa,纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白单体,凝血酶原,Va, Ca2+, PL,(-),内源性途径,外源性途径,VIIIIXa,Xa,Ca2+ PL,X,Ca2+,X,抗 凝 治 疗,Va V,(-),.,45,出血、血栓性疾病检查方法,一、检查血管壁与血小板相互作用的试验 1.毛细血管脆性试验（CRT）也称束臂试验 原理 方法 正常值：新出血点10个即 CRT+,.,46,出血、血栓性疾病检查方法,临床意义： 毛细血管壁异常 血小板数量减少 血小板功能不良 VW病,.,47,出血、血栓性疾病检查方法,2.出血时间测定（BT）