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1、.,1,全骨盆离断并严重多发伤1例诊治,深圳市布吉人民医院骨科 袁太珍 杨安群等,.,2,临床资料：,（1）一般资料：患者彭XX，男，43岁，锅炉工因横穿公路时被泥头车撞压，致平骨盆部完全离断,.,3,（2）损伤机制：伤者横过公路接近中间水泥分隔墙时，被泥头车撞倒，其上身趴在水泥分隔墙上，而下腹部、骨盆、双侧大腿被汽车挤压贴在墙的侧壁上，由于汽车巨大的惯性对伤者造成了严重的挤压暴力。,.,4,.,5,（3）伤情特点：下腹至双大腿上段之间严重挤压毁损，平骶水平、下腹部及全骨盆粉碎离断，仅右侧髂腰部有7 cm宽的皮肤及皮下组织经臀部与右大腿相连，阴茎、阴囊撕裂；躯体残端周围皮肤软组织广泛挫伤，肠外
2、露，双髂内外动静脉完全离断、近端血栓形成，远端血管撕脱、部分缺损，骶前动静脉丛、右腰动脉裂伤出血；双输尿管下段断裂，膀胱挫伤严重、多处裂口，仅少量浆膜软组织相连；直肠腹膜外段横断、黏膜外露，创面、大网膜有大量泥砂污物；双大腿中上段大片皮肤、肌肉、主要血管撕脱。损伤严重度ISS评分为75分。,.,6,.,7,.,8,.,9,治疗经过:,（1）院前急救：接120后急救车于患者伤后几分钟到达事故现场，将患者搬离现场，给创腔棉垫填塞和加压止血，畅开呼吸道、吸氧，建立静脉通道适当速度输液，迅速后送。,.,10,（2）急诊室抢救：立即组织骨科、普外、泌尿外科专科医师到急诊科会诊，同时由麻醉医师进行气管插管
3、并锁骨下静脉穿刺，有效控制补液，通过绿色通道直接送入手术室，伤后至送入手术室的时间为30分钟.,.,11,（）手术室的抢救及治疗,由于骨盆完全粉碎、骨盆周围软组织、双大腿上段肢体挫碎、撕脱、毁损严重，无法修复，被迫自骶1以下水平行全骨盆及双下肢截除术；为保证只少能暂时封闭创面，借右髂腰部尚连续的皮肤软组织为蒂，在右臀部切取皮瓣备用,.,12,迅速探查并控制出血点和肠腔内容物的继续排出：控制出血同时继续快速大量输血输液，维持有效血循环及保持呼吸道通畅；大量清水清洗创面内外：用十余盆自来水彻底冲洗，祛除腹腔内外的大量泥沙污秽；再大量双氧水消毒，无菌盐水冲净，拭干后用碘伏消毒，铺巾，更换器械,.,1
4、3,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,。,对消化和泌尿系统的处理： 经空回肠减压后，切除直肠、乙状结肠，行降结肠左侧腹壁造瘘术； 用两输尿管导管为支架，吻合双侧断裂的输尿管，输尿管支架管引出腹膜外，缝合膀胱，并行膀胱腹壁造瘘；再次用甲硝唑冲洗腹腔 躯体残端的处理：将肠管还纳腹腔内，尽可能游离先缝合一层腹膜，在其内外置管引流腹腔和后腹膜；借右侧髂腰臀部预备的皮瓣转移覆盖下腹部残端。,.,24,.,25,(4)术后先后出现的问题及处理:,1.术后第1周: a 全身情况:继续补液、输血及血浆等支持治疗,抗炎,保护心肺肝肾等脏器功能.伤
5、者生命体征稳定,神志清晰,小便量多,开始少量多次进食,且造瘘口有稀便排出. b局部情况:腹壁造瘘口通畅;膀胱造瘘及输尿管导管通畅,尿量多面清;腹腔内外引流管黄色液清而量不多;躯体残端伤口边缘及转移皮瓣皮色渐变灰暗色.,.,26,2.术后第2-3周: a全身情况:伤者生命体征稳定,但精神反而变差,食欲减退,后出现弛张热,口腔、伤口分泌物、中段尿培养出白色念珠菌感. b局部情况:各引流管通畅,但尿液及腹膜外引流液稍混浊;躯体残端皮肤大面积变黑坏死,面积达3540 cm.,.,27,C处理: 继续加强支持治疗 加强消毒隔离,给予引流充分,勤换敷料床单 抗霉菌和厌氧菌药物治疗(一周后感染受控制) 请市
6、有关专家会诊(包括:普外泌外显微外 ICU院感等),.,28,.,29,3.术后第4周以后:,a全身情况:已稳定正常 b局部情况:主要是残端大面积皮肤坏死,还包括膀胱坏死,骶1椎体已外露,还可能出现肠管再次外露;尿外渗极易继发尿路感染.,.,30,3.躯体残端坏死组织的处理: 采用自行痂下溶解+分期切痂,待创面长满肉芽并明显缩小后，行植皮术 伤后85天，残端创面1525 cm的肉芽创面外露，行断层皮片植皮同时对外露的骶祛除皮质骨，松质骨创面再生肉芽后再植皮,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,伤者残端创面已消灭,只是还保留输尿管导管引流尿液,.,37,讨 论一.抢救治疗
7、成功的原因,1.急救反应时间短,王正国指出，缩短反应时间对于抢救危重伤员至 为重要，急救是否及时有效，很重要的标志就是急救 反应时间（response time ）。较短的急救反应时 间、有效的控制出血，有效的院前急救，为该患者后 继的院内抢救创造条件。,.,38,2.及时有效的抗休克治疗,短时间内建立有效的呼吸循环通道 及时控制继续出血 巴西学者报告，在现场对伤情作一般观察和简易救治后，迅速将患者送至医疗单位，途中不大量输血输液，以免加重出血 Mattox等认为，创伤后低血压，在手术控制出血前，宜限制晶体液。避免因过早大量输血输液导致闭塞的血管床扩张导致大量出血死亡。,.,39,.,40,3
8、.有效的清洗消毒,避免了严重感染的发生,短时间内大量清水冲洗,祛除了泥沙污秽和 创伤带来的各种有害物质,术后特别是腹腔 内没有出现严重的感染发生.,.,41,4.多科协调努力,发挥集体的智慧。,二.残端的处理 *是否可以用转移皮瓣一期修复? 存在问题: 1供区不足 2受区根基不稳,植入皮瓣难保存 活 3大面积坏死组织祛除后,肠腔再 次开放,再次感染机会大. 4全身营养状况不佳,操作困难,.,42,*采用自行痂下溶解+分期切痂,待创面长满肉芽并明显缩小后，行植皮术,主要是彻底的清创,先缝合一层腹膜,再保留的皮瓣暂时覆盖,既减少了感染的机会,也给肉芽生长创造了机会 但给医护工作量增大了许多,.,43,谢谢!,/10/29,.,44,
