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1、8/8/2020,.,1,急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,2,脑卒中是一种急症，时间就是大脑,Saver. Stroke 2006;37:263-266. Gonzlez. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.,缺血核心区 (不可逆性脑损伤),缺血半暗带 (可逆性脑损伤),8/8/2020,.,3,溶栓治疗和卒中单元是目前急性缺血性卒中最有效的治疗措施,BMJ 2000;320:692-6,8/8/2020,.,4,临床医疗过程的不匹配，导致治疗延误,病人,转运 /分
2、诊,诊断/ 资料,决定,药物/ 介入,症状识别,对诊断焦虑,不愿就医,就诊混乱,地理位置,个人转运,EMS转运,分诊错误,病史和体检,EKG,实验室,影像,卒中小组会诊,取药,混合,给药,导管室配合,家属犹豫,8/8/2020,.,5,卫生部发布2015工作部署：亟需提升急性脑血管病救治能力！,加强急诊急救体系建设 提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力 提高急性心脑血管疾病医疗救治质量 加强专业人员培训和公众健康教育,8/8/2020,.,6,8/8/2020,.,7,急性脑卒中救治生存链,Adapted from: AHA. Circulation 2005;112:111-12
3、0. Wojner-Alexandrov. Stroke 2005;36:1512-1518. Deng et al. Neurology 2006;66:306-312.,快速识别卒中预警信号并求助,快速派遣急救车救治服务 (120),快速120体系转运以及提前通知医院,直接影像学检查通道,快速院内诊断和治疗,Patient,120,Transport,CT/MRI,Treatment,Stage 1 预警信号入院前期,Stage 2 院内期,有效的救治体系可以极大地减少院前派遣、评估和转运的延迟，从而可以使更多患者快速到达医院，在时间窗内接受溶栓治疗,8/8/2020,.,8,卒中中心框架
4、组成,院前急救系统衔接 急诊科、急性卒中小组 影像科、检验科 制作成文的治疗方案 神经外科支持 卒中单元 康复治疗,医院管理层的支持 卒中中心执行主任，协调系统运行 建立卒中质量持续改进和患者结局的卒中登记数据库，及时反馈 建立面向卒中相关专业人员和公众的教育项目 加入卒中中心建设或认证的项目 加入国家或省级的卒中医疗质量改进项目,管理系统和支撑系统的元素,8/8/2020,.,9,卒中中心医疗质量评测指标监测,8/8/2020,.,10,急性脑卒中患者医疗救治流程图,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,11,120预先通知医院可显著缩短入院后救治时间，增加溶栓
5、率,分钟,*溶栓率指发病2h内到达医院，3h内溶栓治疗率 EMS:急救医疗服务,率(%),对美国跟着指南走-卒中登记数据库中371988例由EMS转运的急性缺血性卒中患者进行分析，其中EMS提前通知医院的患者有249197例，比较EMS提前通知对救治时间和溶栓率的影响,P0.0001,P0.0001,P0.0001,1. Lin CB, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:514-522,8/8/2020,.,12,急诊科处理流程,目标 建立院内静脉溶栓的绿色通道； 确认/排除卒中诊断； 及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。,目标 确认
6、/排除卒中诊断； 及早启动转运需要静脉溶栓的患者，完善转运流程。,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,13,入院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,到院至急诊医生接诊,到院至卒中小组接诊,到院至开始CT检查,到院至CT报告,到院至溶栓治疗,优化急诊溶栓流程，确保入院60分钟内给予溶栓治疗,1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,8/8/2020,.,14,CT室,重症监护室或 急诊抢救室,急救医生向 急诊医生 汇报病史,神经系统 体征检查,抽血化验， 建立静脉通道,同时进行,卒中单元/病房,导管
7、室,MR室,简化流程,8/8/2020,.,15,三种最佳策略，显著缩短入院至溶栓治疗时间,Target:Stroke是一项由美国AHA/ASA发起的卒中质量改进项目，通过实施一系列快速有效的干预措施，提高卒中患者溶栓率，达到至少50%患者能在入院后60分钟内接受溶栓治疗的目标,Xian Y, et al. Stroke. 2014; 45(5):1387-95.,8/8/2020,.,16,美国AHA/asa指南推荐简化评估流程,平扫CT可准确排除颅内出血，不应过分强调MRI,若无特殊病史及药物史，可不等待血小板计数和凝血功能结果,快速、正确使用NIHSS评估，明确神经功能缺损严重程度,1.
8、 Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐,8/8/2020,.,17,评估静脉溶栓适应症/禁忌症,适应症,年龄18-80岁； 发病4.5 小时以内(rt-PA)； 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,18,评估静脉溶栓适应症/禁忌症,禁忌症,既往有颅内出血，近期有头颅外伤史、胃肠或泌尿系统出血，外科手术等； 近3个月内有脑
9、梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据； 已口服抗凝药，且INR1.5； 48 小时内接受过肝素治疗； 血小板计数低于100109L，血糖180 mmHg，或舒张压100 mmHg； 妊娠； 不合作,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,19,哪些患者可以从静脉溶栓中获益？,1.Emberson J, et al. Lancet 2014;384:1929-35. 2.中华内科杂志. 2012;51(12): 1006-10 3. Frank B, et
10、al. Stroke 2012;43:1872-7. 4. Abdul-Rahim A, et al. ESC 2014. 5. Mishra NK, et al. Diabetes Care 2010;33:2531-7. 6. Mishra NK, et al. Neurology 2011;77:1866. 7. Frank B, et al. Stroke 2013;44:727-33.,老年人 严重卒中 症状轻微/症状迅速好转,获益1 获益1 获益2,=,=,房颤 心衰 糖尿病 既往卒中 既往阿司匹林 既往华法林,=,=,=,=,=,=,获益3 获益4 获益5,6 获益5,6 获益7
11、 INR1.7 获益7,=,8/8/2020,.,20,对轻微患者，溶栓治疗显著改善预后,西班牙研究：连续性纳入203例NIHSS5患者，119例给予rt-PA治疗，84例未溶栓，发现在矫正基线严重程度后，溶栓和3个月mRS降低1级呈显著相关性（OR 2.66；95% CI 1.494.74, p=0.001）,Urra X, et al. PLoS One. 2013;8(3):e59420.,8/8/2020,.,21,对房颤患者，溶栓获益与无房颤患者相当,Frank B, et al. Stroke. 2012;43:1872-1877.,来自VISTA研究数据，7091例患者中有302
12、7例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗； 无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P0.001,8/8/2020,.,22,对年龄80岁，最新LANCET分析显示：获益显著，且未额外增加颅内出血,良好预后（mRS 0-1）,7天内致死性颅内出血,纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响,2014 LANCET 荟萃分析 共纳入1729例 80岁的老年患者,Emberson J, et al. Lancet. 2014;
13、384(9958):1929-35,8/8/2020,.,23,美国指南指出特殊情况下溶栓的普遍性,Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947,小卒中 卒中快速缓解 极端年龄(80岁) 正在口服抗凝药 既往卒中和糖尿病 近期心肌梗死 近3个月大手术或创伤,2013美国AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南1,8/8/2020,.,24,规范静脉溶栓流程,注意事项,给药方案,监测病情变化,病情加重处理,阿替普酶推荐剂量：0.9mg/kg，最大剂量为90mg； 总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注,监测生命体征； 监
14、测神经功能变化； 维持血压低于185/100mmHg,最初24小时避免穿刺、鼻饲管； 最初24小时不用抗血小板或抗凝药； 用药后45分钟检查有无血管源性水肿； 注意治疗高血糖,影像学判断有无出血；对于症状性颅内出血或脑实质血肿形成，停用抗血小板治疗，必要时手术； 对非出血原因导致的恶化，尽可能明确原因，针对性干预,2015卫生部急性脑卒中患者医疗救治技术方案,8/8/2020,.,25,急性脑卒中救治的关键要素,急性卒中团队,书面治疗规程,整合急诊室反应系统,书面工具,质量改进工程,8/8/2020,.,26,国家卫生和计划生育委员会神经内科医疗质量控制中心 NATIONAL CENTER OF QUALITY IMPROVEMENT IN NEUROLOGY, HEALTH AND FAMILY PLANNING COMMISSION, P.R.CHINA,谢谢！,/10/29,.,27,
