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1、8/8/2020,.,1,一例脑出血患者的护理查房,皖南医学院第六组 蒋媛媛 王珊珊 王平 李韦 丁燕妮,.,2,一般情况,.,3,现病史,患者系“ 右侧肢体活动不灵伴神志不清5天”入院,患者因左侧丘脑脑出血,在当地医院行脱水等对症支持治疗后意识状态有所恢复,今家人为求进一步治疗转入我院,门诊拟”左侧丘脑脑出血破入脑室,高血压病,肺部感染”,收治。患者既往有高血压病史五年,平素未规律服药控制,血压水平不详,本次病程中有发热。,.,4,.,5,体格检查及阳性体征,.,6,辅助检查,2013.11.1我院头颅CT提示“左侧丘脑脑出血破入脑室”。 当地医院肺部CT提示双下肺炎症,8/8/2020,.
2、,7,辅助检查11.01,8/8/2020,.,8,辅助检查11.01,.,9,目前治疗,脱水、降颅压-甘露醇 125ml Q8h 营养脑神经 -脑苷肌肽 Qd 保肝 -古拉定1.2g Qd 消炎 -乐灵2.25g Bid 营养支持 -Vc+Vb6+复合辅酶,.,10,护理措施,脑出血疾病相关知识,1,2,3,4,5,定义,病因机制,临床表现,辅助检查,治疗要点,.,11,定义,脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血或脑室内出血,可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起。(其中动脉破裂出血最为常见),.,12,病因与机制,.,13,病因与机制,血管壁病变,脑动脉结构,高血压性脑出血(基底节区最多见),
3、.,14,诱 因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素; 疲劳及情绪激动; 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血; 换季。,.,15,临床表现,高血压性脑出血,.,16,临床表现,.,17,脑叶出血,小脑出血,桥脑出血,双侧壳核出血,.,18,2010/09/26,头颅CT或MRI(首选检查项目) 病后立即出现高密度影像。 脑脊液(非常规检查) 外观呈血性(血液破入脑室)压力增高。 脑血管造影(动脉瘤、血管畸形征象) 血常规、尿常规、血生化,辅助检查,.,19,50岁以上高血压患者 体力活动或情绪激动时突然发
4、病 迅速出现局灶定位症状和全脑症状 头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,.,20,控制脑水肿,常用的药物有:20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白 注意:甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物 对高血压脑出血无效, 凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖、速尿。 手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低, 血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,一般 治疗,治疗原则:防止再出血,控制脑水肿,降低颅内压,维持机体功能,防止并
5、发症。,.,21,外科手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能,防止和减轻出血后一系列继发性病理变化,打破危及生命的恶性循环。,8/8/2020,.,22,手术适应症,出血部位:浅部出血要优先考虑手术,如皮层下、壳核(外囊)及小脑出血。 出血量:通常大脑半球出血量大于50ML,小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍:神志清醒的患者多不考虑手术。 其他:年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高,200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者,多不适于手术,8/8/2020,.,23,在上述诸多因素中,最重要的也是被大家公认的即术前意识状况
6、,有无意识障碍及其程度,可直接反映脑实质受累或受损情况。,手术适应症,8/8/2020,.,24,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,术前意识状况,有无意识障碍及其程度,可直接反映脑实质受累或受损情况。,8/8/2020,.,25,基于分级的手术指征,级患者多为皮层下或壳核出血,且血量不多,一般不需手术。但当出血量较大(30ml)时也可考虑血肿清除,以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期,手术很难奏效,故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术, 但级如出血量不多也可先采取内科疗法,根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝,估计预后不佳者
7、,也可考虑手术,8/8/2020,.,26,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高,200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期,双侧瞳孔均散大者 脑干出血者,8/8/2020,.,27,8/8/2020,.,28,手术时机,早期或超早期(6小时内)手术,对于解除高颅压,减轻血肿对周围脑组织的压迫,提高治愈率及生存质量是非常重要的。,.,29,手术方法,开颅血肿清除术,8/8/2020,.,30,2010/09/26,护理诊断,低效型 呼吸形态,自理能力 缺陷,护理诊断,脑组织 灌注异常,有再出血 的危险,有深静脉血栓 形成的危险,
8、营养失调,有脑疝 的危险,清理呼吸道低效,有皮肤完整性受损的危险,应激性溃疡,8/8/2020,.,31,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者生命体征平稳,glasgow评分10分,神志模糊, 双侧瞳孔等大等圆,直径1.5mm,密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。 密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。 有病情变化时及时通知医生处理。,脑组织灌注异常 与脑出血所致的大脑功能障碍有关,8/8/2020,.,32,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者鼻导管给氧,呼吸道通畅,血氧正常,密切观察呼吸、血氧情况及血气结果; 及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅; 给予氧气4
9、L/min吸入。,低效型呼吸形态与脑出血、脑损伤有关,8/8/2020,.,33,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅,血氧正常,密切观察呼吸及血氧情况,并定时听诊肺部痰鸣音; 及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅; 按时翻身拍背,抬高床头30o,病情允许可以适当振动 排痰,保持适宜的病室温湿度;雾化吸入Q8h.,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,8/8/2020,.,34,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,ADL评分0分,满足患者住院期间所有身心需求,ADL评分0分; 特级护理,重症监护; 按时翻身拍背Q2h,保持皮肤清洁干燥,床边置床栏, 防止坠床; 完成生
10、活护理和基础护理。,自理能力缺陷与原发病致肢体偏瘫有关,8/8/2020,.,35,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前营养状况尚可,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食; 正确进行鼻饲流质饮食,注意适当的无菌操作; 定期评估患者的营养状况,并随时对鼻饲饮食作出 调整,必要时给予能全力等全营养素,或肠外营养; 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调与意识障碍不能进食有关,8/8/2020,.,36,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现脑疝,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化,24h监护, 发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理; 按时遵医嘱使用脱水利尿及
11、降颅压药,并注意观察 药物疗效及副作用, 控制液体入量和输液速度,准确记录出入量; 嘱绝对卧床休息,搬动病人时动作要轻,床头抬高30o 保持病室安静,减少陪客。,有脑疝的危险与原发病高血压脑出血有关,8/8/2020,.,37,2010/09/26,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化,若出现 血压突然升高或降低过多,瞳孔散大或不等大,脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理; 遵医嘱正确使用脱水利尿药物,并观察药物的疗效; 遵医嘱及时行CT检查; 保持病室内安静,无噪音。,有再出血的可能与原发病和外界刺激有关,8/8/20
12、20,.,38,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,Braden评分14分,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥,避免受机械性损伤; 使用气垫床,按时翻身、拍背,做好褥疮护理,温水 擦浴; 加强营养,提高机体抵抗力; 进行肢体约束时,应加软布衬垫,并定时放松,避免 局部长期受压; 保持床单位清洁平整干燥,,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关,8/8/2020,.,39,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者目前未发生应激性溃疡,观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、 尿量减少等症状和体征; 回抽胃液,观察胃液的颜色,观察大便的颜色, 如有出血症状需汇报医生,并估计出血量, 检
13、测休克的发生,潜在并发症:应激性溃疡,8/8/2020,.,40,健康教育,1.疾病知识和康复指导 2.避免诱因 3.合理控制血压 4.合理饮食 5.日常生活指导 6.预防复发,8/8/2020,.,41,一.疾病知识和康复指导,指导病人和家属了解本病的相关知识 帮助病人和家属消除不利于疾病康复的因素,落实康复计划 鼓励病人树立信心,坚持锻炼,循序渐进 康复过程中经常和康复治疗师联系,以便及时调整方案 家属多给予病人心灵安慰,但不要养成病人依赖的心理,8/8/2020,.,42,二.避免诱因,保持情绪稳定和心态平和,避免过分喜悦,愤怒等不良心理和惊吓刺激 建立健康的生活方式,保证充足的睡眠 适
14、当运动,避免体力和脑力的过度劳累和突然的用力过猛 养成定时排便的习惯,避免用力排便 戒烟酒 总之,就是尽量避免任何使血压骤然升高的各种因素!,8/8/2020,.,43,三.合理控制血压,遵医嘱正确规律服用降压药 合理安排运动,控制体重 合理饮食,戒烟酒 定期监测血压,8/8/2020,.,44,四.合理饮食,限制钠盐的摄入,每天6g 保证充足的钾,钙摄入,多食绿色蔬菜,水果 减少脂肪的摄入,补充适当的蛋白质 增加粗纤维食物的摄入,预防便秘 控制总热量摄入,8/8/2020,.,45,五.日常生活指导,改变不良生活方式,适当运动 日常生活不要依赖家人,做力所能及的家务 体位转换(起床,坐起等)时动作宜慢 洗澡时间不宜过长,平时外出有人陪 气候变化时注意保暖,防止感冒,8/8/2020,.,46,六.预防复发,定期门诊检查 当病人出现头晕,头痛,一侧肢体麻木无力,讲话吐词不清或呛咳时,家属应及时协助就诊,8/8/2020,.,47,谢谢聆听,/10/29,.,48,