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1、.,1,常见脑血管疾病及药物治疗,.,2,短暂性脑缺血发作,定义: Transient Ischemic Attack, TIA:指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生了短暂的障碍。,.,3,TIA 临床特点: 突然发作 病程短:一般 1015 分钟,多在 1 小时内,最长不超过 24 小时 恢复完全:不遗留任何症状和体征 易复发,常反复发作,.,4,TIA 治疗目标 近期目标:恢复足够的脑血流 远期目标:阻止再发作 最终目标:阻止脑梗死的发生,.,5,TIA 药物治疗: 1)抗血小板聚集; 2)抗凝治疗; 3)降纤治疗; 4)改善血循环,.,6,抗血小板聚集药阿司匹林,机制:抑制血小板
2、环加氧酶,减少血栓素 A2 合成 用法:50300mg/天,顿服 疗效:对于有心脑血管病史的患者,阿司匹林可有效地预防 TIA 和卒中发作。 病人教育:注意消化道出血的早期征象,如黑便;把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生;手术前后 7 天停服。,.,7,抗血小板聚集药双嘧达莫(潘生丁),机制:抑制血小板中磷酸二酯酶活性,使血小板中 cAMP 增多,后者抑制 TXA2 形成、增加 PGI2 活性。 疗效:单独应用,疗效不明显;和阿司匹林合用,效果可能优于阿司匹林单用(欧洲推荐)。,.,8,抗血小板聚集药氯吡格雷(波利维),机制:化学结构同噻氯匹啶类似,可抑制 ADP 诱导的血小板聚合作用。 疗
3、效:对于预防各种血栓事件,可能比阿司匹林有效性和安全性更高。应用阿司匹林无效或不能耐受的患者,可考虑选用氯吡格雷。,.,9,TIA 抗血小板药物治疗建议,大多数 TIA 患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为 50300mg/d。 也可使用小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释剂(200mg)的复合制剂(片剂或胶囊),2 次/d。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷,75mg/d。 如果使用噻氯匹定,在治疗过程中应注意检测血常规。 频繁发作 TIA 时,可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,.,10,TIA 抗凝治疗,TIA 抗凝治疗:减少 TIA 发作频率,防止脑卒中发生(目的)
4、 药物:肝素钠、华法林、低分子肝素、新抗凝、双香豆素,.,11,TIA 抗凝药物应用建议,抗凝治疗不作为常规治疗。 对于伴发房颤和冠心病的 TIA 患者,推荐使用抗凝治疗 TIA 患者经抗血小板治疗,症状仍频繁发作,可考虑选用抗凝治疗。,.,12,TIA 降纤治疗,TIA 降纤药物:可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 存在血液成分的改变,如纤维蛋白原含量明显增高 TIA 频繁发作,.,13,TIA 改善血循环治疗,TIA 改善血循环:一部分 TIA 发作可能和脑血管痉挛有关 药物:钙通道阻滞剂:脑益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine)
5、 、尼莫地平(Nimodipine) ;己酮可可碱;氢化麦角碱,.,14,脑梗死,脑梗死 Cerebral Infarction:由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧引起的脑软化。 分类:脑血栓形成;脑栓塞,.,15,脑血栓形成 (Cerebral Thrombosis):指颅内外供应脑部的动脉血管壁病变的基础上形成血栓,使血管管腔狭窄,至完全闭塞,引起其供血范围内的脑组织缺血坏死,产生相应的神经系统症状和体征。 病因:脑动脉粥样硬化,高脂血症,糖尿病,高血压 脑栓塞 Cerebral Embolism:因栓子经血循环流入而致脑动脉栓塞,引起相应供血区的脑功能障碍,.,16,脑缺血的病理生理概述,
6、缺血半暗区 缺血再灌流,及早溶栓可挽救半暗区 溶栓有治疗窗,超过治疗窗可能弊大于利,.,17,脑梗死的治疗,脑梗死的治疗原则: 越早越好、分期或动态实施、个体化,.,18,脑梗死的治疗措施,一般支持治疗:保持水电解质平衡, 血压控制,血糖控制 改善脑循环治疗 神经保护,抗脑水肿、降颅压 护理 康复,.,19,急性脑梗死病人的血压控制,急性脑梗死病人血压往往升高 血压升高的生理意义:保证足够的脑灌流 需要控制血压的情况 血压过高引起心肾功能不全 收缩压200mmHg舒张压120mmHg 溶栓治疗前后:在溶栓治疗前后,如果收缩 压180mmHg 或舒张压105mmHg,则应 及时降血压治疗(出血风
7、险增加),.,20,急性脑梗死病人的血压控制,静脉给药: -阻滞剂或硝普钠 维持治疗可口服钙拮抗剂或 ACEI 类 降血压宜缓慢进行,因为此类患者的血压自动调节功能差,急速大幅降血压则易导致脑缺血,.,21,改善脑循环治疗,溶栓治疗rtPA、尿激酶 降纤治疗纤维蛋白溶解药 抗凝药物 抗血小板聚集药物 血液稀释疗法,.,22,溶栓适应症, 年龄1875岁。 发病在3h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS 722分)。 脑CT已排除颅内出血,且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。,.,23,溶栓禁忌症, 既往有颅内出血,包括可疑
8、蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 已口服抗凝药,且INR1.5;48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。 血小板计数180mmHg,或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。,.,24,组织型纤溶酶原激活物rtPA,制剂天然:组织中提取;人工:基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂 适应症:脑梗死症状发生 3 小时之内,排除颅内出血
9、用法:症状发生后尽快给予 ,最大量 90 mg。先将 10%静推,剩余 1 小时内静滴。,.,25,尿激酶,制剂:人肾组织及新鲜尿液中提取 适应症:脑梗死症状发生 6 小时之内,排除颅内出血 用法:100 万 IU 150 万 IU,溶于生理盐水 100200ml 中,持续静滴 30min,.,26,溶栓治疗建议,(1)对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA,无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代。 (2)发病36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗,但选择患者应该更严格。 (3)对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者,在有经验和有条件的单
10、位,可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 (4)基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。 (5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果,且会增加再灌注损伤和出血并发症,不宜溶栓,恢复期患者应禁用溶栓治疗。,.,27,降纤治疗,降解纤维蛋白药物:巴曲酶:东菱克栓酶; 降纤酶:蝮蛇克栓酶; 蚓激酶 降纤治疗:脑梗死早期(特别是 12 小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。,.,28,抗凝治疗,一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 使用溶栓治疗的患者,一般不推荐在 24 小时内使用抗凝剂。 进展性卒中,神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗; 排除脑出血; 不适
11、用于大面积缺血性脑梗死。,.,29,抗血小板治疗,抗血小板治疗:脑梗死后早起使用阿司匹林可预防卒中复发和死亡 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好 48 小时内)开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林,或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。 推荐剂量阿司匹林 150300mg/d,4 周后改为预防剂量。,.,30,血液稀释疗法:对一般缺血性脑梗死患者而言,目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后。,.,31,抗脑水肿治疗,抗脑水肿治疗:脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果;脑水肿又可加重脑缺血,.,32,抗脑水肿治疗,药物治疗: 渗透性脱水治疗:甘露醇
12、、甘油果糖; 利尿治疗:速尿、利尿酸,.,33,甘露醇:渗透性脱水剂。应用时机:一般在脑梗死发生后 2-3 天,脑水肿高峰期开始使用;重症应及早使用。 甘油果糖:渗透性脱水剂,果糖可促进脑代谢的改善。应用时机:在病情平稳后使用,.,34,钙通道阻滞剂在脑梗死中的应用及评价,作用机制:直接作用于脑组织,减轻细胞内钙超负荷;改善脑循环,增加缺血区血流,不引起盗血 使用时机:多数研究认为越早越好,不要长期使用,.,35,改善脑代谢药物应用原则,目的:促醒;促进半暗带细胞恢复;防止迟发性神经细胞坏死 潜在危险:增加耗氧,加重脑水肿 原则:严格掌握适应症,不可滥用 时机:根据目的而定,.,36,脑血管扩
13、张药,脑血管扩张药:可导致“脑内盗血” 目前观点:急性期不用,因为可加重脑水肿。可用于卒中恢复期及脑动脉硬化、慢性脑供血不足,.,37,脑梗死治疗小结,.,38,第一阶段发病后 1-48 小时,36 小时积极进行溶栓治疗 溶栓后 24 小时后开始应用抗血小板聚集药 可酌情应用抗凝、降纤治疗 有颅压升高表现者脱水降颅压 调整血压,改善微循环 用钙拮抗剂阻止钙离子进入细胞 可用自由基清除剂 可用兴奋性氨基酸受体拮抗剂 最好不要用高渗葡萄糖补液,.,39,第二阶段 发病后 314 天,及早脱水、降颅压,减轻脑水肿 继续应用钙拮抗剂、自由基清除剂、 兴奋性氨基酸受体拮抗剂、改善微循环等治疗 可应用改善
14、脑细胞代谢药物 早期康复治疗:语言、肢体被动活动 其它:活血化瘀的中药、促进神经功能恢复的药物,.,40,第三阶段 312 周阶段治疗,抗血小板聚集药改为预防剂量 继续应用改善组织代谢,促进神经功能恢复的药物 继续康复治疗,.,41,脑血管病并发症,颅内高压综合征治疗: 病因治疗 一般支持:护理、生命体征监测、水电解质平 衡和营养 控制脑水肿,降低颅内压:渗透性脱水、利尿 脱水 控制高血压 防治并发症,.,42,控制水电解质平衡:输液最好不用只含葡萄糖的溶液,不宜使用低渗性溶液,最好使用等渗性溶液,如生理盐水。,.,43,高血糖:半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。当患者血糖增高超过 11.1mmol/L 时,应立即给予胰岛素治疗,将血糖控制在 8.3mmol/L 以下。,.,44,发热:发热为脑血管病的常见并发症之一,出血性脑血管病约 80%90%有发热,缺血性脑血管病约 21%40%有发热。,.,45,谢谢!,/10/29,.,46,