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1、.,1,机械通气基础知识,舒适 马鞍山市人民医院ICU,2,.,内容提要,1、呼吸病理生理； 2、机械通气原理； 3、机械通气对机体影响； 4、机械通气具体应用 5、基本通气模式参数设置及波形分析,3,.,自主呼吸过程,4,.,呼吸生理,一、正常呼吸生理,5,.,呼吸病理生理,二、呼吸病理 1、通气功能障碍； 2、弥散功能障碍； 3、通气血流比失调， （V/Q比例失调）。,6,.,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气 改善和维持动脉氧合 维持和增加肺容积 减少呼吸功,7,.,内容提要,1、呼吸病理生理； 2、机械通气原理； 3、机械通气对机体影响； 4、机械通气具体应用 5、基本通气模式参数设
2、置及波形分析,8,.,机械通气定义,是借助人工装置（呼吸机 或机械通气机），产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强或改善呼吸功能、以纠正缺氧或二氧化碳储留为目的一种治疗措施或方法。,9,.,机械通气的临床目标,纠正低氧血症 纠正急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 防止或改善肺不张 保证镇静和肌松的安全性 防止或改善呼吸肌疲劳 减少全身和心肌的氧耗 维持胸壁的稳定性,10,.,通气功能异常 呼吸肌功能异常 呼吸驱动力下降 气道阻力增加或气道阻塞 氧合异常 难治性低氧血症 需要PEEP 呼吸做功明显增加,机械通气支持的适应征,FCCS, Society of Critical Care Medicine,
3、11,.,机械通气的禁忌,机械通气无绝对的禁忌症 一些特殊疾病应首先作必要的处理 张力性气胸或气胸 胸腔闭式引流 上呼吸道梗阻 机械通气前尽可能清除 肺大泡 限制气道平台压、密切监测 严重的心功能不全 血流动力学监测，维持合适的心脏前负荷,12,.,内容提要,1、呼吸病理生理； 2、机械通气原理； 3、机械通气对机体影响； 4、机械通气具体应用 5、基本通气模式参数设置及波形分析,13,.,增加胸腔内压，减少静脉回流，右室回流减少;,肺泡压超过肺静脉压时增加肺血管阻力和右室后负荷;,ARDS 患者，PEEP可导致右室心衰，左室顺应性下降;,在COPD患者可使通气血流比例失调，使缺氧加重;,单侧
4、肺疾病PEEP能致肺血流再分布，加重氧合失调;,1,2,4,5,3,正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反。,14,.,对肝脏影响：长时间机械通气或调节不适当可引起肝功能损害及肝肿胀，其原因为：1、中心静脉压升高肝淤血；2、心输出量下降血压下降肝动脉供血不足；3原发性低氧、CO2潴留时肝脏的损伤。 对消化系统的影响: 不适当的机械通气下腔静脉淤血胃肠静脉充血门脉高压。加上机械通气可引起应激反应，发生消化性溃疡，最后常发生消化道出血。机械通气期间的禁食、胆汁返流、腹内压升高等也是消化道出血的促发因素。 中枢神经系统: PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血
5、回流障碍，颅内压升高。,15,.,内容提要,1、呼吸病理生理； 2、机械通气原理； 3、机械通气对机体影响； 4、机械通气具体应用 5、基本通气模式参数设置及波形分析,16,.,一、呼吸系统 （1）慢性阻塞性疾病呼吸治疗； （2）ARDS机械通气治疗； （3）重症哮喘呼吸治疗。,17,.,二、循环系统 1、心功能衰竭机械通气治疗； 2、急性心梗的呼吸治疗。,18,.,三、中枢及外周神经系统 1、脑外伤、脑出血机械通气治疗； 2、格林巴利综合症、重症肌无力呼吸支持。,19,.,内容提要,1、呼吸病理生理； 2、机械通气原理； 3、机械通气对机体影响； 4、机械通气具体应用 5、基本通气模式参数设
6、置及波形分析,20,.,基本机械通气模式,VCV （Volume Controlled Ventilation） PCV （Pressure Controlled Ventilation） PSV (Pressure Support Ventilation),21,.,VCV,无自主呼吸时按照预设的VT及RR送气 自主呼吸可触发同步按预设潮气量送气 需设定的基本参数 包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 时间切换,22,.,VCV,不足 气道压不恒定 峰值流速不足可能导致空气饥饿感 及呼吸做功增加 固定VT、Ti、RR固定可能人机协调性不佳 设置不当可能产生PEEPi,23,.,VCV,
7、时间(s),流速（L/min),压力 (cm H2O),容积(ml),24,.,PCV,无自主呼吸时呼吸机按照预设的PC、Ti及RR送气 自主呼吸可触发呼吸机同步按预设PC、Ti送气 需设定的基本参数 包括PC、Ti、RR 减速气流 时间切换,25,.,PCV,时间(s),容积(ml),压力 (cm H2O),流速L/min),26,.,PSV,预设压力 流速切换的辅助通气 (流速降至峰流速的一定比例切换 eg 25) 呼吸形式由患者控制 需自主呼吸触发，触发后按预设PS送气,27,.,PSV,不足 VT不恒定 (呼吸系统阻力顺应性、PS水平、吸气努力) 要求呼吸中枢功能完整,28,.,PSV
8、,时间(s),容积(ml),压力 (cm H2O),流速L/min),吸气峰流速25%,29,.,基本模式选择原则,呼吸中枢功能不完整或需要较强的呼吸支持可选择VCV、PCV 自主呼吸中枢功能完整及逐步降低呼吸支持或撤机可选择PSV,30,.,机械通气设置步骤,电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接 被动湿化装置在下列情况下禁忌使用 大量气道分泌物 分钟通气量超过12L/min 漏气量大于输出VT的15 气道内出血,31,.,机械通气设置步骤,开机(先空气压缩机后主机) 选择患者(成人/儿童)，输入理想体重 选择应用的通气模式(模式选择原则) 基本参数设置,32,.,机械通气参数设置,FiO2
9、 VT设定 RR设定 PEEP设定 触发灵敏度设定 其他参数设定,33,.,机械通气参数设置,FiO2 设定 初始机械通气时FiO2 100 然后根据氧合的情况滴定FiO2水平 一般情况下SPO29294 在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可 VT设定 VT设置为810ml/kg ARDS应采用小潮气量通气 VT在58ml以避免Pplat30cmH2O RR设定 根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR 以满足患者通气需求(MV一般达到78L/min) 根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节,34,.,机械通气初始设置,检查并设置合适的报警参数 当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通
10、气仍不充分或起到风压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松 如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助,35,.,Case,43岁，60 kg，因车祸致重度颅脑损伤入院 入急诊室时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU 入ICU后你应该如何设置机械通气参数 患者意识情况恶化、呼吸不稳定 再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确 判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的 模式，本例可选用A/C模式,36,.,连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置,开机，等待自检通过,选择患者(同一病人/新病人),选择模式A/C,FiO2设置(100),VT设置(500
11、ml),PEEP设定(4mmHg),吸气流速30L/min,触发灵敏度 (2L/min),确认连接模肺机器运转正常后接病人,监测并滴定式调节参数设置,检查并设置合适的报警参数,呼吸频率(15次/分),输入理想公斤体重并按继续键,设置恒定流速,平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3),气道峰压上限40cmH2O,37,.,机械通气监测,患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等 SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2 监测实时了解氧合状况 血气分析：机械通气开始后应测血气分析 此后根据患者情况间断监测 根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等 根据PaCO2滴定VT、PC、RR等
12、,38,.,机械通气监测,机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因 张力性气胸 正压通气导致的肺动态过度充气 (产生PEEPi) 回心血量减少可能出现ACS及心率失常,39,.,机械通气监测,CO及氧动力学监测 初始机械通气时应行X光胸片 此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片,40,.,呼吸力学监测,压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义) PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统 弹性阻力的压力之和 Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力 是反映肺泡内峰值压的良好指标 在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能 是准确的 Pplat 30cmH2O PIP与Pplat的差值
13、反映克服气道阻力的压力,41,.,呼吸力学监测,42,.,气道阻力增加,增加气道阻力观察气道压变化 处理导致阻力增高的因素,43,.,肺顺应性降低,降低肺顺应性观察气道压变化 处理导致肺顺应性降低的因素 必要时调整呼吸参数,44,.,PEEPi的产生,根据流速波形判断PEEPi的产生,45,.,PEEPi的处理,减少设置的RR后给患者充分的镇静以 降低呼吸频率-最有效 吸气流速不变情况下降低VT 缩短吸气时间延长呼气时间 VT不变情况下增加吸气流速 使吸气时间缩短呼气时间延长,46,.,呼吸机报警,MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度) PIP报警 通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。 如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道 情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并 出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设 的潮气量 VTe低限报警：VT不足，漏气 气道压低限报警 可提示呼吸回路漏气或管路脱落,/10/29,.,47,
