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1、甲状腺结节的诊断与处理,孙贻安 山东中医药大学附属医院乳腺外科,甲状腺结节,甲状腺结节是常见病，在人群中的患病率为5%50%。差异如此之大，受许多因素影响，如调查方法（触诊还是影像学）、地区（含碘量）、年龄、性别等。在美国成年人中甲状腺结节患病率为4%7%。,一般而言，女性患病率高于男性，综合各家报告，男女之比，从1:1.2-1:4.3不等。甲状腺的结节的患病率随年龄增长逐步上升。在未经头颈部放射治疗的儿童中仅为0.05%1.8%，,甲状腺的解剖和生理概要 实验室及其他检查 颈部肿块的鉴别诊断 甲状腺结节的处理,甲状腺的解剖甲状腺结构,甲状腺分左右两叶，重2040g。位于甲状软骨下方气管两旁，
2、中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎状叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,这有助于判断肿块是否位于甲状腺上。 随吞咽上下移动的肿块则为甲状腺的肿块。 随吞咽上下不移动的肿块则为非甲状腺的肿块。 但甲状腺的肿块与周围组织粘连时，也不移动。,甲状腺解剖
3、血运,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。 甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。,甲状腺正面观,甲状腺侧
4、面观,甲状腺的血管与神经,甲状腺的血管与神经,甲状腺的解剖相关神经,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。 喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。 因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺的血管与神经,甲状腺术后并发症的处理和预防,切口感染： 由于颈部血运丰富，甲状腺手术为无菌手术，属一类切口，故很少感染。,甲状腺术后并发症的处理和预防,切口出血: 发生在术后数小时内，多为甲状腺
5、上、下动脉分支出血。 初期症状不明显，或伤口紧迫感；继之进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。 预防与处理：术后引流通畅；半卧位；常规床头气管切开包；及时敞开切口。,甲状腺术后并发症的处理和预防,喉头水肿： 发生在术后1236小时，手术操作创伤或气管插管引起。 表现为不同程度呼吸困难，重度可致窒息。 处理：轻者给氧、静滴肾上腺皮质激素、利尿；重者气管切开。,甲状腺术后并发症的处理和预防,气管塌陷: 发生在术后24小时内，为甲状腺肿长期压迫气管软骨所致。 表现为进行性吸气性呼吸困难。 预防与处理：术前、术中及时发现气管软化；气管悬吊处理。,甲状腺术后并发症的处理和预防,神经损伤: 包括喉上神经损
6、伤和喉返神经损伤。,神经损伤,术中损伤 术后损伤,术中损伤又分永久损伤和临时损伤。 分永久损伤包括结扎、切断。临时损伤包括牵拉、钳夹等。一般36个月恢复。 术后损伤多为水肿压迫和瘢痕粘连。术后35天出现症状。,喉上神经损伤,喉上神经内支损伤喉部粘膜感觉丧失，当进食，特别是饮水时，出现呛咳等症状。喉上神经外支损伤喉，病人表现声音低沉，说话费力。,喉返神经损伤,一侧损伤一般造成声音嘶哑。 两侧损伤造成呼吸困难甚至窒息。,甲状腺术后并发症的处理和预防,甲状旁腺功能低下： 发生在术后13天。 临床表现为低钙血症：早期无力、头痛、胸闷，颜面麻木等；一周后手足抽搐。 处理：静注葡萄糖酸钙；高钙低盐饮食；口
7、服VitD；硫酸镁；甲状旁腺移植。,甲状腺术后甲状腺危象,甲状腺危象： 发生在甲亢术后2436h。 表现为中枢神经、心血管、胃肠功能紊乱 病人出现高热、大汗，烦躁、焦虑不安，心率增快、房颤，恶心呕吐，腹泻。 晚期神志不清，血压下降，休克，衰竭死亡。,甲状腺术后并发症的处理和预防,处理： （1）迅速抑制甲状腺合成和释放：口服复方碘溶液24ml，以后每46小时12ml。口服抗甲状腺药物，他巴唑2030mg.或丙基硫氧嘧啶200300mg。后者效果较好。 （2）降低机体组织对甲状腺激素反应：应用抗交感神经药物，1 心得安2080mg，每6小时一次。或0.52.0mg静滴，每6小时一次。8小时内症状可
8、相继改善。2 利血平12mg肌注。或胍乙啶12mg/kg口服。,甲状腺术后并发症的处理和预防,（3）大剂量肾上腺皮质激素应用。药理剂量肾上腺皮质激素能抑制甲状腺激素的释放，降低血中甲状腺激素的浓度，且有退热作用。地米1030mg。 （4）支持疗法和对症治疗：1 吸氧。2 降温采取冬眠疗法，尽量避免使用水杨酸类药物。因可增加游离甲状腺素的浓度。3 镇静如安定、水合氯醛。4 补液维持水电平衡，补充维生素。,甲状腺术后并发症的处理和预防,乳靡漏： 胸导管颜色与脂肪组织极相似，解剖颈根部内下角、结扎切断颈内静脉易损伤。 乳靡漏易继发感染，还可引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症。 处理 （1）术中发
9、现应查找胸导管以结扎； （2）术后发现应加压包扎； （3）难以寻找胸导管或漏口不明确者，可用附近肌瓣压迫或碘仿纱条填塞。,甲状腺肿块的压迫症状,压迫气管和食管导致呼吸困难和吞咽困难 严重时导致气管软化手术时应注意。 压迫喉返神经导致声音嘶哑。 压迫交感神经干，可出现霍纳（Horner)综合证。表现患侧瞳孔缩小、上睑下垂、面部潮红无汗。 另外还可导致气管移位。,甲状腺的生理生理功能,甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。 甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45
10、倍。,甲状腺的生理神经内分泌调节,甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。 当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用
11、，维持下丘脑垂体前叶甲状腺之间的生理上动态平衡。,甲状腺的生理甲状腺素的生理效应,甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧化率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。 因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。 反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。 对其它影响。,对神经系统的影响,本激素对脑组织的发育极为重要。甲减影响新生儿的脑发育。 对成年人无影响。,对交感神经的影响,交感神经兴奋心
12、率加快。 情绪急躁，多言多虑。,对心血管的影响,增加心率及 心输出量。收缩压升高。 外周血管扩张。舒张压降低。 脉压差增大。 休息时心率仍快。,对消化系统的影响,食欲增加。 肠蠕动加快。 大便次数增多。,实验室及其他检查,基础代谢 循环甲状激素水平的测定 下丘脑垂体甲状腺轴实验 抗甲状腺抗体测定 甲状腺摄131碘率测定 甲状腺腺素抑制试验（T3抑制试验） B超、颈部X线片、同位素扫描、CT、核磁 FNA(fine needle aspiration),基础代谢,基础代谢率（）（脉率脉压差）111,循环甲状激素水平的测定目前测定的方法,放射免疫分析法（RIA） 酶联免疫法 竞争性蛋白结合分析法（
13、competitive protein binding analysis CPBA）.,循环甲状激素水平的测定,血清总甲状腺激素（TT4） 临床意义： 升高：可见于甲状腺功能亢进症、甲状腺高功能性腺瘤、甲状腺癌、亚急性甲状腺炎早期、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)升高者（使用雌激素、妊娠、病毒性肝炎）。T4型甲亢者TT4升高，而TT3正常。 降低：可见于甲状腺功能减退症、甲状腺激素结合球蛋白(TBG)下降者（使用雄激素、糖皮质激素、严重肝病、肾病综合症）。,循环甲状激素水平的测定,血清总T3 临床意义：甲亢早期T3升高较快，约4倍于正常；而T4较缓，仅2.5倍。故测T3为诊断甲亢较为敏感的指标。
14、对甲亢发病初期、治疗过程中疗效观察与治疗后复发的先兆更为敏感。但对老年淡漠型甲亢或病程长者T3可能不高，应予注意。在轻型甲减患者T3下降不如T4明显。故T4诊断甲减较T3意义更大。此外，T3的上升下降亦受TBG的影响，意义同T4 。,循环甲状激素水平的测定,血清游离T4（FT4）与游离T3(FT3) 游离的甲状腺激素是真正有生物活性的部分，能直接反应甲状腺的功能，且不受TBG的影响。 正常值：FT3:6.011.4pmol/L FT4:9.4-25.0 pmol/L 临床意义：同T3、T4但不受TBG的影响。,循环甲状激素水平的测定,血清反T3（rT3）的测定 rT3由T4脱碘而形成，它无生物
15、活性。 正常值：0.20.8nmol/L 临床意义：患系统性疾病的病人T3降低时rT3增高；甲亢时T3 、rT3均升高；甲减T3 、rT3均降低。,循环甲状激素水平的测定,甲状腺球蛋白（TG）的测定 正常人TG水平很低，甲亢、亚甲炎时TG升高。甲状腺癌术后TG下降至0，如TG出现提示有甲状腺癌的转移。,下丘脑垂体甲状腺轴实验,血清TSH测定 TSH是一种糖蛋白激素，受血清中甲状腺激素负负反馈调节。当血液中甲状腺激素升高时TSH减少或测不出，反之TSH明显升高。 正常值：110mIU/L 意义：甲减、乔本氏病、垂体性甲亢TSH升高。 甲亢TSH降低。,下丘脑垂体甲状腺轴实验,促甲状腺激素释放激素
16、（TRH）兴奋实验 原理：TRH能促进TSH的合成及由垂体释放入血液。注射TRH2030分钟后血清TSH升高可反映出垂体对TSH的储备功能，无反应表示垂体分泌TSH功能丧失，反应延迟者提示下丘脑病变。 意义：30、60、90分钟分别测TSH。 正常人30分钟TSH达到高峰，较基础值上升35倍。主要鉴别是继发甲减（病变在下丘脑或垂体）还是原发甲减。原发甲减注射TRH后常有过强反应；下丘脑病变引起的甲减注射TRH后虽然TSH明显升高，但反应高峰延迟到6090分钟；垂体性甲减注射TRH后反应消失。,甲状腺抗体的测定,原理：甲状腺疾病，尤其是自身免疫性甲状腺炎的病人，血液中常常存在数种抗甲状腺的自身抗体。目前，已能检测的有抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体（TMA）。 意义：乔本氏病的病人98100TGA及TMA阳性。自身免疫性甲状腺炎的病人有2/3的TGA效价升高，TMA呈强阳性。毒性弥漫性甲状腺肿的病人TGA阳性率为10-30%TMA阳性率为50-80%。,甲状腺摄131碘率测定,正常值为3小时525%，24小时为2055，高峰在24小时出现。甲
