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1、胃早期病变串讲,广州-雨夜 广州-兔子,胃壁的结构层次,表面上皮及小凹上皮结构,腺颈部的黏液细胞被认为是胃黏膜的干细胞，往上更新表面被覆上皮，往下则更新腺上皮 ；在胃上皮更新，损伤修复，腺细胞再生及上皮细胞癌变等过程中起着重要作用。,MIB1-positive proliferating cells are located in the neck region of the fundic gland mucosa,胃体黏膜固有层腺体,贲门腺,胃体腺 又称胃底腺,幽门腺,胃小凹,腺体颈部,胃底（体）腺区域 约占小凹及腺体厚度75%,胃体小凹区域,胃体黏膜小凹与腺体,腺体体部,腺体底部,胃体黏膜小
2、凹与腺体结构,幽门腺区域 约占小凹及腺体厚度50%,胃窦小凹区域,胃窦黏膜小凹与腺体,黏膜肌层,胃窦黏膜固有层腺体,名称：幽门腺 构成：黏液细胞 特点：细胞核呈椭圆形，位于基底部；细胞浆透亮。,贲门部黏膜固有层腺体,腺体细胞构成：黏液细胞为主，少量壁细胞,移行部黏膜固有层腺体,由黏液腺与胃体腺构成,胃窦部的G细胞，分泌胃泌素，位于腺颈部，细胞浆发白,内分泌细胞,胃体部的内分泌细胞，chromograninA免疫染色，位于胃体腺的基底侧,黏膜固有层的淋巴管,D2-40免疫组化染色，标记淋巴管内皮细胞,胃的固有肌层,内层斜行肌,中层环行肌,外层纵行肌,胃ESD标本层次结构识别,上皮层,固有层,黏膜
3、肌层,黏膜下层,黏膜肌层,黏膜下层,上皮层,固有层,上皮层,固有层,黏膜肌层,上皮层,黏膜肌层,黏膜下层,固有层,杯状细胞,请标示层次结构,胃早癌的巴黎分型,胃早癌光镜及染色表现,色泽改变（发红或发白）,黏膜粗糙,形态改变,关于靛胭脂染色,靛胭脂褪色表现,靛胭脂褪色之谜,1.沉积到胃小凹深部（再分布） 2.重力作用（与病变形态及位置有关） 3.黏液分泌稀释与冲洗,基于肿瘤宏观形态的深度预测,放大NBI下黏膜微结构的识别,1.八尾建史-示意图 （基于MV与MS）,2.小山恒男-示意图 (基于pit 、villi形态分类),光镜下的胃体黏膜,Collecting Venule (CV):汇集静脉,
4、Gastric Sulci:胃小沟（划分胃小区）,Gastric Crypt-opening:胃小凹开口,NBI下的胃体黏膜,可见椭圆形（oval）的表面结构，能看到隐窝开口； 微血管结构是蜂窝状的（honeycomb-like）； 可见规则的汇集静脉（CV）,胃体黏膜上皮的示意图（基于VS结构）,隐窝开口CO,中间区域IP 白亮处为血管SEC,光镜下的胃窦黏膜,Gastric Sulci:胃小沟（划分胃小区）,Gastric Crypt-opening:胃小凹开口,NBI下的胃窦黏膜,可见规则的线条状（linear）和网状（reticular）表面结构，隐窝开口消失（其实隐窝开口未消失，只是
5、变得隐约难见）；微血管结构是线圈状（coil-shape）的；看不到汇集静脉（CV）,胃窦黏膜上皮的示意图（基于VS结构）,隐窝开口CO,中间区域IP,上皮下微血管SEC,基于pit与villi形态分类,1.Pit型 2.Villi型 3.Villi融合型,微结构识别 ：隐窝开口CO 、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SEC SEC环绕CO，呈蜂窝状结构,PIT形态,NBI下隐窝边缘上皮对光漫反射，使得边缘隐窝上皮MCE显得发白，隐窝开口co较暗，呈棕黑色,VILLI形态,微结构识别 ：隐窝开口CO 、隐窝边缘上皮MCE、中间区域IP、上皮下微血管SEC IP,CO延长扭曲，SE
6、C被IP及CO分隔，呈山脊状、绒毛状、叶片状改变,VILLI融合,Fig3,用于描述微表面形态的一些定义,Absence Micrification Heterogeneity,FMS:fine mucosal structural,VS+DL标准 肿瘤与非肿瘤 FNP、CSP、ILL-1、ILL-2形态分类 分化程度预测,放大NBI对病变的判断,微血管规则Regular,有较一致的大小，排列规则，分布均匀,微血管不规则Irregular,微血管形态各异，呈闭环（多边形）、开环、扭曲、分枝或其他怪异的形状，有或没有连结成网。,微血管缺失Absent,黏膜表面出现了不透明物质（比如白色的不透明物
7、质WOS），使得微血管形态模糊难辨,微表面规则Regular,有较一致单个隐窝上皮表现为均一的圆形、椭圆形、管状、线型、弧形、乳头状结构。隐窝上皮的宽度和长度基本固定。排列规则、分布均匀。,微表面不规则Irregular,单个隐窝上皮表现为不规则的管状、线形、弧形、乳头状、绒毛状结构。隐窝上皮的长度和宽度发生了改变且排列不规则、分布不均匀。,微表面缺失Absent,放大内镜下无上皮结构出现,MS与MV的判断权重,边界 Demarcation line,表浅凹陷性病变；边界不规则；凹陷处见毛刺样改变。癌？炎症？,病理结果 慢性胃炎伴肠上皮化生,病理结果 日本标准：高分化腺癌 欧美标准：高级别上皮
8、内瘤变,一、病变是否存在明显边界二、病变区域的黏膜表面结构情况（小凹上皮是否规则、完整等）三、IMVP的描述，分析单根血管及血管之间的形态关系。 1.微血管相互连接情况（是连接的还是有中断的） 2.微血管的分布情况，是否均匀，整体排列是否规则 3.微血管之间的形态及粗细是否一致 4.单根血管的形态变化，有无扭曲，管径有无陡然变化等四、病变区域能否透见深层的墨绿色汇集静脉。,ME-NBI下的描述内容,如何描述？,病变的描述,NBI放大下其他特征性改变,Light blue crest White opaque substance Tree like appearance,The LBC is d
9、efined as “a fine, blue , white line on the crests of the epithelial surface”,LBC(Light blue crest) 亮蓝冠,LBC出现的部位：隐窝边缘上皮(MCE)处 LBC出现的原因：隐窝边缘处成熟吸收细胞游离缘的微绒毛形成的刷状缘反 射窄带光 LBC出现的意义：有成熟的吸收细胞，提示小肠完全型肠上皮化生 出现LBC即有肠化，有肠化不一定出现LBC,胃黏膜肠化的种类,小肠型完全肠化,小肠型吸收细胞（有刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液）、潘氏细胞,小肠型不完全肠化,柱状黏液细胞（分泌中性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸
10、性黏液）,大肠型完全肠化,大肠型吸收细胞（无刷状缘）、杯状细胞（涎酸性黏液）,大肠型不完全肠化,柱状黏液细胞（分泌硫酸性黏液）、杯状细胞（分泌涎酸性黏液及硫酸性黏液）,CD10 immunohistochemistry image of the brush border,HID/AB,WOS(white opaque substance),WOS-规则分布,oil red O staining,oil red O staining,WOS-规则分布,WOS-不规则分布,oil red O staining,Tree like appearance,诊断流程,维也纳分型,A.低级别上皮内瘤变B.
11、高级别上皮内瘤变,tubulovillous adenoma,tubular adenoma,Well-differentiated tubular adenocarcinoma (tub 1),Well-differentiated tubular adenocarcinoma (tub 1),Moderately differentiated tubular adenocarcinoma (tub 2),Papillary adenocarcinoma (pap),Poorly differentiated adenocarcinoma, solid type (por 1),Poorly
12、 differentiated adenocarcinoma, non-solid type (por 2),Mucinous adenocarcinoma (muc),Signet-ring cell carcinoma (sig) Inset :PAS reaction,LAUREN分型,弥漫型：por1、por2、mcu、sig,肠型：tub1、tub2、pap,划归为分化癌,划归为未分化癌,LAUREN分型中肠型的黏液表型,胃分化癌的发展路径,分化癌的生长模式图,胃未分化癌的发展模式,未分化癌在黏膜内生长的组织学形态分类,1.中层型,包括深层型 2.浅层型 3.全层型（就是露脸了）,非全层型未分化癌（在增殖区内横向生长）,全层型未分化癌,ESD适应症,是否追加手术决定于淋巴结转移风险的高低！ 因此，建立一套淋巴结转移风险的评分标准非常有必要。,
