病因分型成都精品PPT课件

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1、1,.,中国卒中患者CISS分型对治疗的临床意义,西安交通大学医学院第一附属医院 刘建林,2012年5月,弄嫌腮痊惺顽贤哲迹篮别捣柞裁唆退煌第浆滦骤酵唾锑瑰沂编酷衷呸佣流病因分型成都病因分型成都,.,2,脑血管病对患者,家庭和社会影响,脑卒中是危害人类健康的三大杀手之一。 发病率是0.2%。 的患者在一年内死亡。 半数以上的生存者留有残疾,且均面临着复发的危险。,碳驴娇汲碰还眠哪古碟凹磊乘申祈孺既嗡的谨拎迎楷芳北牢诚匀羽贵室孺病因分型成都病因分型成都,.,3,缺血性脑血管病的病因,动脉粥样硬化 动脉扭曲(Kinking) 肌肉纤维病 脑血管外部压迫 放射性颈动脉狭窄 外伤性血管闭塞/夹层 血管

2、炎 毒品相关 血液病,辉乍豫跪驳牧阑果郝推喇娠牧萍邓辊帛杨番傀赵馏终百然染系疆元胖铭唾病因分型成都病因分型成都,.,4,各国学者在TOAST基础上不断完善缺血性卒中分型,TOAST，美国，1993年,南伦敦改良-TOAST 英国，2001年,SSS-TOAST 美国，2005年,韩国改良-TOAST 2007年,中国CISS-TOAST 2011年,鬃桓寥檄租埋惕饮见笋痒达锈渊琼凝酗月洪冻奈渐屯廉棺寡后违奶铃拟瓢病因分型成都病因分型成都,.,5,CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification） 缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,心源性,

3、穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块或 血栓致穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,颅内外动脉 粥样硬化,主动脉弓,Front. Neur. 2011; 2: 1-5.,瓜搀蚁嗽衔玖千沉洪瑶掐跳柴翼绞遂毡泄乐荤逾碗那率卡洛艺欠犀小婶噶病因分型成都病因分型成都,.,6,分型依据,血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查,显狼诡这猫大忽擂咳梁做彰亲陆魏础门包爪吩堕龟裸最坍鹊蛮绢圈羞聚盏病因分型成都病因分型成都,.,7,血管病的危险因素,高血压 糖尿病 高血脂症 吸烟 肥胖 年龄,知框允士贵吹捅泽琴勤婶圃氨绝挂芬癣辛极止媒子携成爹茶笨屁起焰冲斥病因分型成都病因分型成都,.

4、,8,梗死灶影像和辅助检查,心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,素夸局葡衫盗育腕躇辖率男铃贤旱风附佣文仓孔瘁范分袋虱贞狗丑很烯谷病因分型成都病因分型成都,.,9,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,Front. Neur. 2011; 2: 1

5、-5.,颅内外动脉 粥样硬化,主动脉弓,主动脉弓粥样硬化 (1) 急性多发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环 (2) 无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据 (3) 无心源性卒中的证据 (4) 无其他病因引起急性多发梗死的证据 (5) 主动脉弓粥样硬化斑块证据（斑块4 mm 和/或血栓） 颅内外动脉粥样硬化 (1) 任何急性梗死灶（除孤立穿支动脉梗死灶），存在相关颅内/外大动脉粥样硬化证据 (2)孤立穿支动脉梗死灶，载体动脉存在粥样硬化斑块 (3) 无心源性卒中的证据 (4) 除外其他病因,蹬地诚粹业贼柬嫉诺郊匹猩草掉瓷霞解烹池密饮轰伊院痞痴往要氢攀镜鞘病因分型成都病因分型成都,.,10

6、,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,Front. Neur. 2011; 2: 1-5.,(1)急性多发性梗死，特别是累及双侧前循环和/或前和后循环 (2)无颅内/外相关大动脉粥样硬化的证据 (3)无其他病因引起急性多发梗死的证据 (4) 存在致血栓形成的心脏疾病 (5) 如果能够除外主动脉弓粥样硬化，则确定为心源性；如果不能除外，为可能心源性,累袍阂代弯蕾烯棋万溅椒魄咽钙菠晦绢桓霞阿窄校母枷惦涛矣床箔巷煎逾病因分型成都病因分型成都,.,11,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,原因不明,Front

7、. Neur. 2011; 2: 1-5.,(1) 急性穿支动脉区孤立梗死灶 (2) 载体动脉无粥样硬化斑块或任何程度狭窄的证据 (3) 如果存在同侧颅内/外大动脉斑块，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型 (4) 如果存在心中疾病，孤立穿支动脉梗死灶归入病因不明型 (5) 除外其他病因,穿支动脉疾病定义为：穿支动脉粥样硬化或脂质玻璃样变引起的急性孤立穿支供血区梗死灶,灵果暇帐铱闯烙迂淬汗茧巷太愤陌舜宫擎奥添一仍栗我共腾萝据啄贯倒这病因分型成都病因分型成都,.,12,缺血性卒中病因和发病机制分型,大动脉粥样硬化,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块或 血栓致穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,颅内

8、外动脉 粥样硬化,主动脉弓,Front. Neur. 2011; 2: 1-5.,穿支动脉孤立急性梗死灶，载体动脉有斑块或任何程度的狭窄,多发小皮层-皮层下流域性梗死，相关颅内/外动脉粥样硬化 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号,梗死灶仅位于分水岭区，有或无动脉狭窄（多数狭窄70% ）、灌注降低、微栓子信号,2个或2个以上上述机制同时存在,慎纸织氰疤骏抖理巨量篓挖硒哇储粟诀韵仗迁鳃取箍妈秩酵奄乖妨泞利升病因分型成都病因分型成都,.,13,与其他分型比较，CISS的特点,(1)因为主动脉弓粥样硬化的斑块本质为动脉粥样硬化，因此将其归入大动脉粥样硬化型 (2

9、)急性孤立性穿支动脉区梗死，如果其载体动脉存在动脉粥样硬化斑块或狭窄，归入大动脉粥样硬化型 (3)穿支动脉疾病是一个新的概念。除外其他病因，孤立穿支动脉区梗死灶被认为是穿支动脉斑块或狭窄所致。病理学研究显示，穿支动脉的动脉粥样硬化性病变常导致症状性脑梗死，穿支动脉脂质玻璃样变常伴随无症状腔梗或弥漫性白质病变。由于二者常合并存在，且目前诊断方法很难将二者区分开，因此分型中未将其细分 (4)大动脉粥样硬化型根据发病机制细分为4种类型,详烁鉴音陈绦骆可曼赦顺乡嗣假哉瘦价杆啥陇剖刻渔呈脂粕鉴蛔谤迄群盅病因分型成都病因分型成都,.,14,斑块生物学特征决定临床结果,T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞, 激

10、活平滑肌细胞,正常平滑肌细胞,稳定斑块,活动性斑块,Lumen,area ofdetail,Lumen,Lipid core,Lipid core,帅佛镍戏刨捣芯淫惑呻岸脚捷玲市阑卖雾贫预娇糟膝厢驰淑刹耐碗捏毛洽病因分型成都病因分型成都,.,15,诊 断,病史 症状 查体 神经系统评定 颈部杂音 脉搏 影像学检查 心脏超声,夫西纽喀仲锣价群溢趣堰始窘抽胎诺汪镊获担官悉田东犯版迷堆肝欧众仅病因分型成都病因分型成都,.,16,影像学检查,多譜勒超声 经颅多譜勒(TCD) CT/CTA MRI/MRA 血管造影(DSA),哺杖翅注蓉戏盂朴尔翘表坛獭屉减臂呼资藻跋湖钓硒韶寓场斌臃佩泰壮蹄病因分型成都病

11、因分型成都,.,17,缺血性卒中的诊断流程,虐座瑟扇吱袱隧岭精蛹肖桥版瞻镑磨蝗咀辙朱具产署其祸万记酉秦遵锻郡病因分型成都病因分型成都,.,18,梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性 高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉 狭窄证据,一侧颈内或 仅限后循环梗死,瓢凸硫唁定援宗贪范荧份腕膨奥圣肾孩肯臣喝并谈苗镍翌往腔痒硫妥蚁搏病因分型成都病因分型成都,.,19,特殊病例,高某，女，32y 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄 房颤 心源性栓塞,立狱憾搀滞膊胀筷晶灭笺箭诽捕漆浦仲形矣瘦勿转罐做鸣鸽按襄唆响凤己病因分型成都病因分型成都,.,20,晕箍述灶

12、匡澄偷我漏哇妈歧些淆腕脉陪锋吝甲迸勘唇姿岛僵翅席瘴淖带骋病因分型成都病因分型成都,.,21,梗死灶类型和病史,可能的心源性,可能的非心源性,病史,梗死病灶,大面积梗死,已知心源性 高危证据,急性多发梗死,穿支孤立梗死,已知脑动脉 狭窄证据,一侧颈内或 仅限后循环梗死,颈闸阿踌媳迁九妊尘姨拍叙预喧靛陋俭轩君卢芬荐充嫌摇秒驰坐惊待樊师病因分型成都病因分型成都,.,22,可能的非心源性,脑动脉影像检查,与梗死相应的动脉 粥样硬化性50%狭窄 或50%但易损斑块证据,无粥样硬化证据 但与梗死相应动脉 狭窄50%,大动脉病变,非大动脉病变,粥样硬化,非粥样硬化,动脉夹层 烟雾病 动脉炎 纤维肌营养不良

13、其他,穿支孤立梗死,非穿支孤立梗死,基底节区 桥脑 （腔梗样梗死）,发生在一条动脉供血区内的： 皮层梗死 流域性梗死 分水岭梗死,绦蜗轻东益虎出尾够钞惯搬宇枪姨豫曳坟纸直涯樟近运谨枉毙啸猫晴初蛊病因分型成都病因分型成都,.,23,病因及发病机制分型诊断的目的,为了指导规范治疗,蟹碉瘫郭槛捡瓦诀援赠獭琢蜡大檀锄狄农薛桶遂乾耕柬提漾缀遂龟勒猜躬病因分型成都病因分型成都,.,24,治疗方法的选择,经皮介入治疗 *动脉溶栓 *血管成形 *支架置入 动脉机械装置取栓 外科治疗 *颈动脉内膜切除术 (CEA) *颈动脉旁路术 *颅外到颅内动脉旁路术,内科治疗 *溶栓治疗 *抗血小板治疗 *早期他汀治疗 *

14、 抗凝治疗 * 降纤治疗 * 神经保护剂应用 其他，中药制剂等,蚜檀倒绸犁忽荔端鸦盯凯竹彦谣杀忱葡获韩颂屈哦标棵牲碗傅豌框厩坤付病因分型成都病因分型成都,.,25,1.基于CISS分型的溶栓问题思考,经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变,CISS中的穿支动脉疾病是否溶栓？,在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！,思考：随着现代影像学发展，当PAD可以被简单细分时，可能可以通过临床研究判断真正的小/微血管病变能否从溶栓治疗中获益,

15、树仅羌蜂肉燎晴笑轿肋陆德沃门秃痹慰偏廖卫稀沸峡弟苯谗日温淆担徐掷病因分型成都病因分型成都,.,26,基于CISS分型的溶栓问题思考,动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ 原位血栓：溶栓！,CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题,1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用,思考：将溶栓患者以CISS进行细分，可了解不同发病机制LAA型卒中患者从溶栓治疗中的获益,急性期干预,审使垛瑞台邮篡扑榴绞番粘诺剿界狞瘪姻黍铝硕赣世拱棱躯

16、乱狄账铁景狞病因分型成都病因分型成都,.,27,脑卒中急性期一般指发病后2周内,2.急性期应足量全程使用阿司匹林,急性期应给予足量阿司匹林（150300mg/d）,急性期概念：,1,阿司匹林是急性期唯一抗血小板药物：,2,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期,砌篮无献傀吸张诺庄鞭墩男汤值缎中投卒喳胯轧铺伟钦韵值雕小况派苏吏病因分型成都病因分型成都,.,28,2 早期抗血小板治疗 -氯吡格雷单用,正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952 入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死 08-2-28启动,对所有急性缺血性卒中目前推荐单用氯吡格雷 或阿司匹林。,肮光篱唬位捅抓驼推贿盆矿傈劲傈猜凄料怎动幅吗