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1、HIV职业暴露及其防护,成都高新好医生第一医院 院感科 刘晓华 2017.9.27,内容提要,HIV职业暴露的定义及风险评估 HIV职业暴露的预防 HIV职业暴露的处理,HIV职业暴露的 定义及风险评估,（二）职业暴露的途径 1.暴露源损伤皮肤：刺伤或割伤，针刺损伤期间注入了HIV感染的血液，是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径。皮肤的切割伤也较为常见。 2.暴露源沾染不完整皮肤或粘膜：粘膜或不完整 皮肤接触含有HIV的血液、体液。含有HIV的血液、体液溅入眼、鼻、口腔等部位。,（三）职业暴露的传染源 1.确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。 2.脑脊液、关节液、胸腔积
2、液、腹腔积液、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确。 3.粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有有传染性。,（四）职业暴露后感染的风险 1.患者血液的量：暴露器械有可见的血液。 2.刺伤的深度：较深的伤口。 3.针头使用情况：直接穿刺患者血管的空心针头。 4.暴露源来自晚期AIDS患者或未经治疗，体内病 毒载量高。 5.暴露源为血液，经针刺暴露感染HIV的风险约 0.3%，经粘膜暴露为0.09%。 6.经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为 比粘膜暴露低。,（五）HIV暴露后个体传播风险的估算,暴露方式 相对危险度（RR） 较深的针刺伤或割
3、伤 16：1 刺入的器械上有新鲜的血液 5：1 刺入的针头刚从患者血管中拔出 5：1 患者的病毒载量很高 6：1 暴露的是粘膜部位 1：10 暴露的是破损并有炎症的皮肤部位 1：10,二、容易发生职业暴露的环节,（一）医务人员容易发生职业暴露的环节 1.注射、穿刺和静脉切开 2.侵入性操作：通过外科方法进入组织、体腔、器官，或进行心导管术或剖宫产以及其他可以引起病人出血的操作 3.产科：执行协助阴道分娩、刮宫产、处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水,4.口腔科操作 5.眼科和验光 6.内窥镜检查 7.透析 8.急救操作 9.实验室 10.病理解剖 11.遗体处理,（二）国外职业暴露的监测结果 美国
4、疾病控制与预防中心对19811997年因职业 暴露感染HIV的52名医务人员的情况进行了统计： 护士（27名）、实验室技术人员 （19名）和医生（6名）。 绝大多数暴露源为血液或血性体液，仅3名实验室人员是暴露于HIV病毒培养液。 暴露途径最常见的是针刺伤或割伤：针刺伤感染46例，经粘膜感染5例，两个途径均有者1例，不清1例。,（三）职业暴露的高危操作,最易发生 “针刺伤”,回套针头 未及时或就近将针头放入锐器盒 意外：注射、穿刺、拔针等操作中,锐器刺伤： 传递器械 刀片、缝针,无刺伤性接触： 血液体液通过破损皮肤 血液体液溅到口鼻腔、眼睛,锐器伤后病毒感染风险,HIV职业暴露的预防,标准预防
5、,1.医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应 当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、 体液及被血液、体液污染的物品均视为具有 传染性的病源物质，医务人员接触这些物质 时，必须采取防护措施。,2.医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施： 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 医务人员手部皮肤存在破损时，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗、护理操作过程中，医务人员除需要戴手套、具有防渗透性能的口罩外，还应戴防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或
6、者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,3.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 4.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置，抽血时建议使用蝶型采血针并使用真空采血器，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 5.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套,禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。,进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套，操作完毕脱去手套后，应立即洗手,预防职业暴露的措施,安全型留置针 无针输液器,抽血时使用真
7、空采血器，并应用蝶型采血针,抽血时使用真空采血器，并应用蝶型采血针,安全型注射器(自动回缩针头)：世界卫生组织主张在2004年全面推行使用自动报废注射器 使用有生物危害标记的锐器收集箱(使针刺伤的发生率降低50%)：耐刺、防渗漏的利器盒,预防职业暴露的措施,HIV职业暴露的处理,发生职业暴露后处理流程图,（一）局部的紧急处理 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤10分钟以上。 2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%的酒精或者0.5%的碘伏进行消毒，并包扎伤口。 4.被暴
8、露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,（二）危险性评估 1.艾滋病病毒职业暴露级别分为三级 （1）发生以下情形时，确定为一级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。,（2）发生以下情形时，确定为二级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或者粘膜，但暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。,（3）发生以下情形时，确定为三级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。
9、 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。,2.暴露源危险度的分级 （1）低传染性：暴露源病毒载量水平低、无临床症状、高CD4水平。 （2）高传染性：暴露源病毒载量水平高、AIDS晚期、急性HIV感染、低CD4水平。 （3）暴露源不明：暴露源是否为HIV感染、暴露源所处的病程阶段不明。,（三）预防性服药 1.根据暴露级别和暴露源的传染性，对发生HIV职业暴露的医务人员实施预防性用药方案 对感染可能性很高的医护人员应建议使用预防性治疗药物。 对于感染危险性较低，但仍有潜在危险的，也可提供预防性治疗，但应权衡较低的感染危险性与药物效力及毒性二者的利弊
10、。 对可以忽略造成感染危险的暴露，不宜使用预防性治疗。,HIV在体内的播散,在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在粘膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后应尽可能早进行抗反转录病毒治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。,局部淋巴结,2d,血液系统,全身播散,5d,SIV,DC,2.预防用药的适应证 当HIV感染状态不明或暴露源不明时，暴露后通常不进行预防用药。 如暴露源来源于HIV高危人群时，采取预防用药。,3.
11、预防用药的时间 发生职业暴露后经过专业医务人员对感染风险进行评估，对于具有潜在感染HIV风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。但即使超过72小时，也建议实施预防性用药。 动物研究显示2436小时之后再进行预防性治疗可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。,4.预防用药的方案 替诺福韦+拉米夫定（或恩曲他滨）+洛匹那韦/利托那韦（克力芝） TDF + 3TC（FTC）+ LPV/r 有条件的可以使用TDF与FTC的合剂 如
12、果LPV/r获得困难，可以考虑使用EFV代替 有条件的可以使用TDF+3TC（FTC）+整合酶抑制剂 连续服用28天,需要注意： 如果暴露源为正在抗病毒治疗的HIV感染者，如果HIV病毒载量为阳性，最好参考耐药检测结果，如无耐药检测结果，先尽快启动预防性治疗。 肾小球滤过率50ml/min和长期糖尿病、高血压控制不理想或肾功能衰竭的HIV感染者应当避免使用TDF。但是当TDF用于暴露后预防时，虽然疗程仅为28天，也要警惕这些因素。 合并HBV感染者使用TDF、3TC（或FTC）进行暴露后预防时，在停止TDF、3TC（或FTC）用药后应密切监测肝功能变化，并考虑抗HBV治疗。 禁止将NVP用于暴
13、露后预防，因为HIV阴性者应用此药存在威胁生命的严重不良反应。,（四）报告 1.医疗卫生机构应当填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”,内容主要包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。 2.各医疗卫生机构每半年应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省级疾病预防控制中心，省级疾病预防控制中心汇总后上报中国疾病预防控制中心。,（五）预防用药毒副作用监测 1.常见的预防性治疗药物不良反应 齐多夫定（A
14、ZT）：贫血、中性粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻等 拉米夫定（3TC）：恶心、呕吐、腹泻等 替诺福韦（TDF）：肾脏毒性、恶心、呕吐、腹泻 依非韦伦（EFV）：头晕、头痛、失眠、皮疹、肝损害 克力芝（LPV/r）：腹泻、恶心、血脂异常、头痛、转氨酶升高 拉替拉韦（RAL）：腹泻、恶心、头痛,2.使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括暴露时基线和服药两周后的血常规、肝肾功能等检测。,（六）发生职业暴露后的监测与咨询 1.监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。如果暴露源有急性HIV综合征的症状，应同时检测病毒载量。 2.监测暴露者：发生HIV职业暴露后基线、第6周
15、、第12周及6个月时监测HIV抗体，结果填写在职业暴露登记表内。 3.根据暴露源感染情况，决定是否进行HBV、HCV、梅毒等检测。 4.提供健康咨询和心理咨询。,（七）暴露后用药失败原因 1.HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病 毒株，预防用药可能失败。 2.在暴露严重的情况下预防可能失败，动物实验 已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低。 3.根据HIV感染的机制，如果用药开始时间延迟， 病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周 血中出现，药物的预防作用会减低。 4.因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有 坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药 的效果也会减低。,（八）预
16、防效果评价 1.虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。 2.有研究报道，服用药物后可以减少81%的危险。 3.19982000年国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。,（九）PEP的失败报告 19982000年发表的至少有21例的PEP失败报告 1.用药情况 16例使用单药治疗(AZT) 2例使用二联治疗(AZT+ddI) 3例使用三联以上治疗 2.失败原因 病毒出现耐药突变 PEP开始时间延迟或持续时间较短 含有高浓度病毒的暴露物(病毒提取物、空心针头),（十）暴露者是孕妇的处理要点 1.如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。 2.有些药物应该避免在孕妇中使用，EFV在人体发现有致畸作用，孕期前3个月应避免使用。,（十一）被暴露者在生活工作中注意事项 暴露者在窗口期视为可能的HIV传染源加以预防， 具体措施主要包括： 1.生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套。 2.育龄妇女暂缓怀孕。
