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1、8/8/2020,.,1,急性化脓性腹膜炎acute suppuative peritonitis,福建医科大学附属协和医院,结直肠外科 黄颖 副教授,8/8/2020,.,2,了解腹腔间隔室综合征的诊断与治疗,掌握腹腔脓肿临床表现、诊断、治疗方法,掌握急性弥漫性腹膜炎病因、病理生理、临床表现,教学大纲要求,8/8/2020,.,3,解剖生理概要,8/8/2020,.,4,壁腹膜 腹膜 脏腹膜 腹膜腔 腹腔 腹膜腔 网膜囊 在正常情况下，腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。,8/8/2020,.,5,大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰
2、富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。,8/8/2020,.,6,神经支配： 壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝。,8/8/2020,.,7,脏腹膜自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血
3、压下降和肠麻痹。,8/8/2020,.,8,腹膜的生理作用： 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用,8/8/2020,.,9,急性弥漫性腹膜炎 acute diffuse peritonitis,8/8/2020,.,10,分类：(classification),1.按病因分类： 细菌性和非细菌性 2.按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性 3.按发病机制分类： 原发性和继发性 4.按累及范围分类： 弥漫性和局限性,8/8/2020,.,11,1继发性腹膜炎 (secondary peritonitis) （1）腹腔内器官穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂； （2）腹内脏器炎症扩散； （3）
4、腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染均可引起腹膜炎。 主要病原菌：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。,病因：,8/8/2020,.,12,继发性腹膜炎常见原因,8/8/2020,.,13,2原发性腹膜炎 (primary peritonitis),细菌进入腹腔途径： （1）血行播散 （2）上行性感染 （3）直接扩散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆 菌。,8/8/2020,.,14,病理生理 腹腔内进入细菌或胃肠内容物后，腹膜充血、水肿，并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。 大量巨噬细胞、中性粒细
5、胞渗出，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为浑浊而成为脓液。 大肠杆菌脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，有粪便的特殊臭气。,8/8/2020,.,15,腹膜炎结局的决定因素,1、病人全身的和腹膜局部的防御能力； 2、污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子 (TNF )、白介素-1(IL-l)、IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸入腹腔，或由于腹膜损伤组织所生成。,8/8/2020,.,16,腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映
6、腹膜炎的严重程度。在病情后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。 除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO,将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。 此外，腹内脏器浸泡在大量脓性液体中，腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和加重贫血。,8/8/2020,.,17,发热、呕吐、肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。 肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受影响，加重休克而导致死亡。 年轻体壮、抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，炎症消散、局限或形成脓肿。 腹膜炎治愈后，腹腔粘连。,8/8/2020,.
7、,18,急性腹膜炎的病理生理,8/8/2020,.,19,临床表现 (clinical situation) 1. 腹痛 一般都很剧烈，不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位 2. 恶心、呕吐 早期为腹膜受到刺激，引起反射性恶心。晚期为发生溢出性呕吐 3. 体温、脉搏 开始正常，以后即逐渐升高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化征象之一 4. 感染中毒症状 严重时出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。后期重度缺水、代谢性酸中毒及休克,8/8/2020,.,20,腹部体征： 望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触：压痛和反跳
8、痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，通 常遍及全腹 ，但在原发病灶部位最为明显 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而轻 重不一 叩：鼓音胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音 听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形 成盆腔脓肿,8/8/2020,.,21,辅助检查： 1.血液分析： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现 2.腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象 胃肠穿孔时多数可见有膈下游离气体,8/8/2020
9、,.,22,3.B超检查： 可查出腹内有液体 4.腹穿 5.CT 6.直肠指诊 7.阴道检查或后穹隆穿刺,8/8/2020,.,23,腹腔穿刺： 1.结核性腹膜炎有草绿色透明腹水 2.胃十二指肠急性穿孔抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔时可含食物残渣 3.急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气 4.绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重 5.出血性坏死性胰腺炎抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高,8/8/2020,.,24,诊 断 (diagnosis) 病史 体征 白细胞计数及分类 腹部X线检查 腹腔穿刺 直肠指检 后穹窿穿刺检查 B超检查可帮助判断腹内液体量及部位,8/8/2020,.,2
10、5,治 疗 (treatment) 1非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者 （l）体位： （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水电解质紊乱： （4）抗生素： （5）补充热量和营养： （6）镇静、止痛、吸氧：,8/8/2020,.,26,2.手术治疗,手术疗法指征： （1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者 （2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎 （3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者 （4）腹膜炎病因
11、不明，无局限趋势,8/8/2020,.,27,手术治疗方法 （1）麻醉方法： （2）处理原发病： （3）清理腹腔： （4）充分引流：,8/8/2020,.,28,处理原发病： 切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口 探查： 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连 处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术,8/8/2020,.,29,坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术 坏死的小肠尽可能切除吻合 坏死的结肠如不能切除吻合，可行坏死肠段外置,8
12、/8/2020,.,30,清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内 可用生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流 关腹前一般不在腹腔内应用抗生素,8/8/2020,.,31,目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体 外，以防止发生腹腔脓肿 引流物： 引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液 手术部位有较多的渗液或渗血 已形成局限性脓肿,充分引流：,8/8/2020,.,
13、32,腹 腔 脓 肿 abdominal abscess,8/8/2020,.,33,（一）膈下脓肿 subphrenic abscess,8/8/2020,.,34,膈下间隙,8/8/2020,.,35,左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前间隙 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后间隙 右肝下间隙 腹膜外间隙,8/8/2020,.,36,病 理 1.感染途径 （1）流注 （2）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿 3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；
14、胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下,8/8/2020,.,37,4.转归 （1）小脓肿经非手术治疗可被吸收 （2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡 膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸 个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症,8/8/2020,.,38,脓肿好发部位,8/8/2020,.,39,临床表现 全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比
15、例增加,8/8/2020,.,40,局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部 脓肿刺激膈肌可引起呃逆 膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸,8/8/2020,.,41,近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型 严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高 患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，有时可听到湿罗音 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大 约有1025的脓腔内含有气体,8/8/2020,.,42,诊断和鉴别诊断,8/8/2020,.,43,1.病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛 2.X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液,8/8/2020,.,44,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；脓肿含气者可有液气平面 4.B超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小 5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系,8/8/
