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1、.,1,昏迷的诊断与处理,贾进辉,.,2,昏迷是常见的危重急症，是由多种原因引起的急性脑衰竭（brainfailure），甚至脑死亡（brain death）。作为医生我们的主要目标是找出昏迷原因，尽快促进脑复苏。,.,3,一.意识的概念,.,4,1.意识consciousness,医学上意识存在的含义： 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状态和意识内容 意识内容：是高级的皮质活动,包括记忆、思维、定向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。此功能取决于大脑半球的完整性。 觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属于皮质下激活系统的功能。,.,5,
2、2.意识障碍disorders consciousness,通俗地说意识障碍是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍。 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态）和意识范围改变（意识内容）。两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度可以不平行。,.,6,3. 昏迷coma,昏迷是觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的最严重的意识障碍。,.,7,二.意识障碍临床分类及 临床表现,.,8,国际上无统一的分类标准，目前临床上将意识障碍分为觉醒水平障碍和意识内容障碍。 按觉醒状态不同分级：嗜睡、昏睡、昏迷 按意识内容改变分类：意识模糊、谵妄状态（急性精神错乱）,.,9
3、,1以觉醒状态改变为主的意识障碍（觉醒水平、意识内容、随意运动）,嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停止刺激又再入睡。,.,10,昏睡：stupor,熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。,.,11,昏迷：coma,是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺激也不能唤醒。 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动；语言刺激无反应、机械刺激可以无反应或可以引出无目的的反射运动（通过脊髓或脑干反射通路）。,
4、.,12,昏迷程度分类：,浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺激可有防御反应。各种生理反射存在。 深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生改变。 中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应，可伴有去脑强直。,.,13,2.意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊confusion， 是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态（twilight state），觉醒与认知功能均有障碍，表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前的事物，对总体状况不能把握。定向力差，可产
5、生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、癫痫后、癔病等。,.,14,谵妄状态delirium state，又叫急性精神错乱acute confusional states,意识内容的清晰度下降 表现在简单心理活动保持，对环境的认知能力下降，注意力不集中， 睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白天当黑夜 精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有冲动 性行为或伤人、自伤。 谵妄状态多有躯体疾病（感染、代谢障碍）,.,15,3昏迷与睡眠的区别,睡眠是脑功能正常时所做的一个积极过程，是一种生理过程。 昏迷属于病理状态，意味着脑衰竭和脑抑制，多伴有脑血流下降和脑代谢障碍。,.,1
6、6,4特殊的意识障碍,醒状昏迷：coma vigil 属于特殊的意识障碍，意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。三者共同的特点：“无动无言”。,.,17,去皮质状态：apallic state,表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无目的的转动） 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、BP正常） 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，脑干功能存在。 疾病 见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、
7、心肺复苏后。 EEG 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢波或电静息状态。,.,18,无动性缄默akinitic mutism,表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫） 觉醒睡眠周期保存 （醒时眼球活动自若，眼球有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应，有EP、偏瘫 病变部位间脑或中脑损害，大脑皮质得不到足够的兴奋冲动 疾病 脑炎、CVD、第三脑室占位、颅咽管瘤、松果体瘤 EEG 多为高幅波,.,19,持续植物状态persistent vegetative state,表现 患者处于觉醒状态， 无意识内容活动， 无自主性动作。 定义 即患者是一个不能交谈
8、，没有恢复希望的社会人， 这种状态持续3月以上即称持续植物状态，又叫植物人。 病变部位 皮质、皮质下、脑干或同时几个部位受累。 EEG 早期处于等电位，以后睡眠电位。,.,20,闭锁综合征（locked-in syndrome） 表现 意识清楚，能用瞬目或眼球的垂直运动表示意愿，但不语、表情淡漠、吞咽不能 四肢无主动运动。 有正常的睡眠周期 病变部位 桥脑基底部 EEG 正常,.,21,晕厥 是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。 临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、四肢无力），很快发生意识丧失，NSPE瞳孔散大，光
9、反射、角膜反射消失。持续23分钟左右，以后恢复正常。,.,22,三.昏迷的的解剖生理学基础,.,23,意识 意识内容 觉醒状态 需要正常的大脑皮质功能维持 需要正常的脑干网 状结构来维持 所以清晰的意识是大脑皮质和脑干上行激活系统共同作用的产物。 1.大脑皮质 与意识内容产生有关的 覆盖在大脑表面，其信息传递需要化学传递、电突触传递、非突触传递。 2.觉醒系统 与觉醒状态有关的 脑干网状结构的上行网状系统是维持意识的重要结构。,.,24,网状结构的解剖位置：位于脑干的中轴。 网状结构的解剖特点：是各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。其细胞分为中央的“效应区”（占整个网状结构的2/3）
10、；周围的“联络区” 网状结构的纤维联系：联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧枝纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。效应区的细胞和大脑皮质存在弥散的双向密切联系。 上行网状激活系统ascending reticular activating system包括： 脑桥中1/3以上的脑干背侧核发出的投射纤维 丘脑的非特异性核团 下丘脑后区 中脑灰质的驱动机构,.,25,人体处于觉醒状态的生理过程 外界刺激机体的感觉器官神经冲动脑干的特异性投射系统脑干网状结构的联络区激活效应区丘脑的非特异性核团弥散投射到大脑皮质皮质处于觉醒状态 同时部分神经冲动传至下丘脑后区和中脑中央灰质发放冲动反过来影响网状结构
11、大脑皮质处于一定水平的兴奋性 此外上行网状抑制系统使皮质的兴奋性受到控制和调节。 上述的激活和抑制作用主要通过神经递质来实现的。神经递质是：已酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、-氨基丁酸等。这些递质的变化、递质间平衡失调都会影响意识状态。,.,26,觉醒系统 皮质觉醒 皮质下觉醒 大脑皮质 丘脑下部 非特异性上行激活系统 上行网状激活系统,.,27,皮质觉醒：（意识觉醒） 是指人对外界刺激进行反应时具有清晰的意识内容活动和高度的机敏力。 它依赖于上行投射系来维持，即上行投射系是皮质觉醒的“开关系统” 皮质下觉醒： 是指觉醒睡眠交替出现的周期（昼夜节律）、情绪植物神经机能和内分泌机能等本
12、能行为，又叫行为觉醒 皮质下觉醒的调节包括：丘脑下部生物钟 脑干网状结构的上行激活系和抑制系 丘脑下部行为觉醒激活系,.,28,上行投射系统 特异的上行投射系 浅感觉脊髓丘系 深感觉内侧丘系 听觉外侧丘系-丘脑特定核团-内囊后肢-皮质特定感觉区 面部感觉三叉丘系 视觉及内脏传导束 对意识觉醒能起一定作用，单个传导束破坏对意识内容不能产生大的影响 非特异性上行投射系 上行网状激活系ascending reticular activating system，ARAS 上行网状抑制系 ascending reticular inhibiting system，ARIS,.,29,四.昏迷病理生理,.
13、,30,昏迷的发生来自两侧大脑半球和脑干的损害和抑制。 1幕上占位性损害 广泛的半球病变才引起意识障碍；一般半球病变导致昏迷主要是由于占位继发脑血管供血障碍或由于占位使脑组织移位阻断丘脑激活机制。多有天幕疝的发生。 2 幕下占位性或毁损性病变 主要是压迫毁损脑干网状结构 中脑上端和间脑后部损害出现典型昏迷 脑桥上端和中脑下端损害常常引起昏迷。 脑桥下端和延髓损害不发生昏迷。,.,31,3 脑代谢、中毒性病变 ARAS很脆弱，极易受一些生化和解剖结构改变的影响。 缺血、缺氧、低血糖（2.5mmol/L）生化指标改变昏迷 内源性中毒（肝昏迷、尿毒症）代谢产物抑制皮质和脑干网状结构昏迷 外源性中毒药
14、物抑制皮质、脑干昏迷,.,32,五.昏迷患者的诊断步骤,.,33,昏迷的诊断过程 A 紧急处理 注意有无需要紧急处理的情况，如呼吸障碍、休克、外伤、脑疝等 B 问病史（患者生命体征平稳后） C 查体（全面、系统、有重点）、实验室检查、特殊检查。 D 病因分析,.,34,A紧急处理,保证呼吸道通畅： 吸痰、清理呼吸道异物、必要时气管切开。头外伤时注意颈部保护。 呼吸频率小于8次/分，紫绀，应用机械通气。 建立静脉液路： 根据BP、P情况建立静脉液路 监测生命体征： T、P、R、BP 脑功能监测： 意识状态、瞳孔、眼球运动、运动功能,.,35,生化指标监测 血糖serum glucose 电解质e
15、lectrolytes 脏器功能（肝功能hepatic function、肾功能renal function） 凝血酶原时间prothrombin time部分凝血活酶时间partial thromboplastin time 血常规complete blood count 血气分析 癫痫发作seizures,.,36,B病史及查体,病史： 病史采集对昏迷发生原因判定极为重要，昏迷发生急缓、什么状态下发生、伴随症状或伴发疾病 昏迷发生的急缓 1.突然昏迷：血管性vascular origin，eg 脑干病变brain stem strok，蛛网膜下腔出血SAH 2.半球症状快速进展的昏迷：偏瘫
16、、偏身感觉障碍、失语在数分钟或数小时进展为昏迷，多见于颅内出血 3. 数天或1周内进展为昏迷：肿瘤tumor、慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma、脓肿abscess 4.无神经系统定位体征，意识障碍逐渐加重（模糊、谵妄）：代谢紊乱,.,37,了解昏迷现场： 呕吐物、中毒旁证、室内空气 了解患者职业、家庭状况 有否中毒可能、服用毒物可能 既往史 EP、高血压、糖尿病、肝肾肺病史 了解昏迷到目前处理情况,.,38,一般查体：患者体位、生命体征 体位： 去脑强直（decerebrate rigidity）；中脑上下丘间病变 去皮层强直：（decortcate rigidity）：两侧大脑皮质受累 偏瘫体位：偏瘫侧下肢伸展外旋位 外伤征（例如颅底外伤） 浣熊眼：眶周皮下
