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1、.,1,门静脉CT检查技术,.,2,临床意义,随着肝硬化门脉高压和原发性肝癌在我国 发病率的逐渐升高。在外科手术，介入和保 守治疗之前了解门静脉的开放性和门脉高压 的侧枝循环情况具有十分重要的临床意义。,.,3,肝脏的血管解剖,肝脏的双重血供： 1 肝动脉：经腹主动脉入肝门分成左右两支 供应半肝，多次分支成小叶间动脉入肝血窦。 2 门静脉： 从胰颈或体后方，由肠系膜上静 脉和脾静脉汇合而成，多次分支成小叶间静 脉汇入肝血窦。,.,4,肝脏的血管解剖,.,5,肝脏的血管解剖,肝血窦的血液从肝小叶的周边向小叶中央流 动与肝细胞物质交换后流入中央静脉，中央 静脉汇合成小叶下静脉，再汇合成肝静脉入 下
2、腔静脉,.,6,肝脏的血管解剖,门脉的侧枝循环: 门静脉的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间 静脉、奇静脉等开通。表现为胃底和食管静脉曲张。 门脉高压时脐静脉重新开放，于副脐静脉、腹壁静 脉等连接。表现为腹壁静脉曲张。 门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠 中、下静脉沟通。表现为痔静脉扩张,.,7,肝脏的血管解剖,.,8,门脉CTV的影响因素,1 扫描参数的设置 2 造影剂的注射方式的设置 3 病理生理因素的影响 4延迟时间的影响 5 后处理技术的影响,.,9,扫描参数的影响,这里主要讨论扫描时间对该检查的影响。随 着CT硬件的发展，扫描时间大大缩短。扫描 过快容易导致血管内造影剂充盈不均
3、匀和病 变远端强化不佳。,.,10,造影剂的影响,造影剂的选择 造影剂的总量 造影剂的注射速率 造影剂的浓度,.,11,造影剂的影响,造影剂的选择： 造影剂分为离子型和非离子型造影剂，大量 临床经验证明非离子型造影剂较离子型安全。,.,12,造影剂的影响,造影剂的总量： 在一定范围内造影剂的剂量与肝脏强化成正 比，剂量不足易使门脉强化不明显影响诊断。 多数文献建议按照体重来计算造影剂，一般 为1.5ml/kg。,.,13,造影剂的影响,80KG 70ml,.,14,造影剂的影响,造影剂的注射速率： 当注射剂量固定时，注射速率越快，门脉强 化峰值时间越早且峰值时间越短。但速率越 快（大于5ml/
4、s时）易发生血管外渗漏，并增 加病人不适感。检查时应该根据患者血管情 况和适当调节速率。,.,15,造影剂的影响,造影剂浓度：造影剂浓度越高，血管强化越明 显，一般使用370mgI/ml浓度的造影剂。,.,16,病理生理因素的影响,生理因素：年龄，体重等 病理因素：心脏疾病，肝硬化伴门脉高压,.,17,病理生理因素的影响,体重是影响门脉强化程度的重要因素，肥胖患 者需要增加造影剂的总量来维持门脉的足够强 化。 年龄与造影剂到达时间有关，因为心输出量随 着年龄的增大而降低，造影剂到达的时间也相 应延迟。,.,18,病理生理因素的影响,严重的心脏疾患导致心输出量下降，门脉期达 到时间延迟。肝硬化患
5、者伴门脉高压，脾肿大 和侧枝循环时，门脉回流时间延迟，且进入肝 脏血流量下降门脉强化下降。 总之应根据患者个性化确定延迟时间,.,19,病理生理因素的影响,20岁 t=46,20岁 t=26,.,20,病理生理因素的影响,肝硬化伴门脉高压,.,21,延迟时间确定方法的影响,延迟时间的确定是CTPV成像技术的核心，影响 门脉质量的关键。扫描过早，门脉强化不明显 。扫描过晚则错过门脉强化的峰值，肝实质肝 静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应 用中，随着对比剂注射速率的加快，扫描时间 大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕 捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延 迟的时间。,.,22,延迟时
6、间确定方法的影响,延迟时间的确定是CTPV成像技术的核心，影响 门脉质量的关键。扫描过早，门脉强化不明显 。扫描过晚则错过门脉强化的峰值，肝实质肝 静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应 用中，随着对比剂注射速率的加快，扫描时间 大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕 捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延 迟的时间。,.,23,延迟时间确定方法的影响,T=40S,T =60S,.,24,延迟时间确定方法的影响,1 经验法 2 造影剂自动追踪法 3 小剂量预实验法,.,25,延迟时间确定方法的影响,经验法是实际临床工作中应用最广泛的一种方 法。根据大量的临床经验估计扫描的延迟时间 的一种
7、方法。 优点：操作简便，省时 缺点：忽略了个体的差异，病理生理因素的影 响。应当个性化设置延迟时间。,.,26,延迟时间确定方法的影响,研究显示： 当剂量为2ml/kg,速率为4ml/s时，门脉最佳延迟 时间约为4555s 当剂量为120ml,速率为34ml/s时，门脉最佳时 间约为5060s 肝静脉时间约在70s以后,.,27,延迟时间确定方法的影响,造影剂自动追踪法是在注射造影剂后检测门脉 的CT值，当达到预先设定好的阈值时开始扫描 的技术。 优点：一定程度体现了门脉延迟的个体化 缺点：阈值的设定较为困难，本身受个体病理 生理因素影响。门脉的监测易受呼吸运动，血 管搏动影响。无法完成肝动脉
8、的检查,.,28,延迟时间确定方法的影响,.,29,延迟时间确定方法的影响,还有一种阈值触发方法是通过阈值触发动脉期 的时间，动脉期扫描完成后再延迟2030S后进 行门脉期扫描。目的是减少主动脉前对比剂循 环时间的差异。,.,30,延迟时间确定方法的影响,小剂量预试验法是采用先注入小剂量造影剂（ 1520ml），通过低剂量同层动态扫描监测门脉 强化。经过计算机绘制门脉的时间-密度曲线， 确定强化峰值，再开始正式扫描。 优点：时间判断比较准确 缺点：增加对比剂用量和患者辐射剂量，检查 时间过长，常用于动脉血管检查。,.,31,延迟时间确定方法的影响,。,.,32,图像后处理技术,最大密度投影（M
9、aximum intensity projection, MIP） 容积再现（volume rendering,VR）,.,33,图像后处理技术,MIP是对扫描体积进行投影获得密度最大值，重 组成二维图像。对管壁的钙化显示好，但大量 钙化会影响管腔的显示，不能显示三维关系。 VR是将所有体素的CT值设定为不同透明度，用 不同灰阶显示。对血管的解剖三维空间关系显 示好。可很好显示管腔的狭窄，但必须设定好 合适的透明度。,.,34,图像后处理技术,MIP,VR,.,35,扫描方法,扫描前准备 1 检查患者肾功能，确定肾功能正常无禁忌症和 过敏情况才能行CTPV检查 2 前15分钟口服清水750ml
10、,扫描前再口服250ml ，使胃和十二指肠充分充盈。 3训练患者呼吸 4 生理盐水试注,.,36,扫描方法,扫描方案1： 平扫 注射对比剂 Care bolus 动脉期扫描 达到阈值触发扫描 门脉期 扫描 动脉期扫描完毕延迟2030S，扫 描23次 平衡期 该延迟时间根据个体化差异适当调整,.,37,扫描方法,.,38,扫描方法,扫描方案2： 平扫 注射对比剂 动脉期扫描 经验法确定动脉时间 门脉期 扫描 经验法确定门脉时间，扫 描23次 平衡期 该延迟时间根据个体化差异适当调整,.,39,扫描方法,.,40,扫描方法,扫描完成后观察患者情况，预防迟发型过敏 扫描图像后处理：MIP 和VR,.,41,门脉癌栓,.,42,肝硬化伴门脉高压,.,43,总结,1 延迟时间的确定临床上多数为经验法，其他两 种方法能更准确的确定延迟时间。也有一定的 研究前景，应该继续研究。 2 应注意根据造影剂注射速率和剂量，适当调整 延迟时间 3应根据患者体重年龄和病史针对性扫描 4 该检查造影剂用量较大，应注意密切观察患者 是否有过敏反应,.,44,谢谢！,/10/29,.,45,
