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1、急性胰腺炎的护理,相关理论,胰腺 胰是人体第二大消化 腺，位于胃的后方，分为 胰头、胰体和胰尾 胰腺的组织可产生胰 液为外分泌功能 胰腺内的胰岛细胞可 产生胰岛素、胰高血糖素 等物质属内分泌功能,急性胰腺炎,是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床分型： 轻症急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水肿为主，常呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。,病因,胆道系统疾病 国内报道约50%以上急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫 胰管阻塞 酗酒和暴饮暴食 其他 手术与创伤、内分泌
2、与代谢障碍、感染、药物,发病机理,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,临床表现,1、症状 （1）腹痛 为主要表现和首发症状。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。 （2）恶心、呕吐及腹胀 （3）发热 多数病人有中度（38.5）以上发热 （4）水、电解质及酸碱平衡紊乱 （5）低血压和休克,临床表现,2.体征 （1）轻型急性胰腺炎：上腹压痛，可有肠鸣音减弱 （2）重症急性胰腺炎：脉搏增快，呼吸急促，血压下降，腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音。Grey-Turner征或Cullen征,由于胰酶
3、或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色（ Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（ Cullen征）,并发症,局部并发症 脓肿 假性囊肿 坏死感染,并发症,全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS,实验室检查,1、淀粉酶测定 血AMS：612h，48h开始，持续35天 尿AMS：1214h，12周逐渐恢复正常 血AMS超过正常3倍可确诊，但其高低不一定与病情成正比 2、C反应蛋白（CRP）：胰腺坏死时CRP明显升高 3、生化检查：低血钙2mmol/l，提示
4、重症 血糖，10mmol/L反映胰腺坏死 高甘油三酯血症 4、影像学检查：X线，B超，CT,治疗,治疗原则：减轻腹痛，减少胰液分泌，防治并发症 一、抑制或减少胰液分泌 1、禁食、禁饮，胃肠减压 2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI 3、生长抑素：250g/h维持 二、抑制胰酶活性 1、胰酶抑制剂 2、乌司他丁,治疗,三、解痉镇痛 腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 四、抗感染 重症病人常规使用抗生素 五、抗休克 六、营养支持：一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常，肠麻痹解除，即由TNP向肠内营养（EN）过渡,护 理,简要病史,患者，王玉林，男性，65岁，
5、因上腹痛20余天于2014- 10-11入院。入院诊断：急性胰腺炎、双侧肺炎、脑干梗塞 、高血压病 、高血压性心脏病、房颤、脑梗塞后遗症。 实验室检查：血淀粉酶 550,入院评估,T：37.8腋温，P：81次/分，BP：146/82mmHg,R:20次/分。患者言语含糊不清，喉头可闻及痰鸣音，营养中等，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，直径约3mm。双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿罗音，心界扩大，律不齐，第一心音强弱不等。腹平，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。带入胃管，置入55cm；带入腹股沟深静脉置管。带入保留导尿管通畅，全身皮肤完整。 压疮评分11分、跌倒评分5分、疼痛评分
6、2分,入院评估,个人史：生长于原籍，否认长期外地居住史，否认吸烟史。 长期饮酒史，每天少量。 婚育史：已婚已育，家人均体健。 过敏史：无药物及食物过敏史,评估重点,1、神志改变（有脑梗塞）、生命体征 2、疼痛 3、专科体检 4、有无疾病诱因（饱餐、高血脂等） 5、评估工具：压疮、跌倒,护理问题,首优问题：会威胁生命，需要立即解决的问题 中优问题：虽不直接威胁生命，但也能导致身体不健康或 情绪变化的问题 次优问题：并非不重要，但在护理安排中可放后面考虑的,10-11护理问题,疼痛 与胰腺及其周围组织炎症及水肿有关 目标 一周内疼痛减轻或好转 措施 1、禁食、胃肠减压 2、抗胰酶药、解痉药或止痛药
7、 3、协助病人变换体位 4、按摩背部 评价 10-13疼痛评分0分,10-11护理问题,有体液不足危险 与禁食、呕吐、胃肠减压有关 目标 在禁食期间保证获取足够热量 措施 1、密切监测生命体征、意识、皮肤粘膜温度和色泽 2、记录每小时尿量、24h出入量 3、定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清 电解质的变化 4、注意呕吐物量及性质，观察和记录引流量及性质。 5、根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速 度注意有无休克发生,10-11护理问题,体温过高 与胰腺坏死继发感染及肺部感染有关 目标 体温得到有效监测，发热时及时处理 措施 1、定时测量体温、脉搏 2、及时补充营养和水分 3、高热
8、时给予物理降温，寒颤时注意保暖 4、遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物，并注意观察疗效及副作用。 评价 10-13体温正常,10-11护理问题,清理呼吸道无效 与痰液粘稠，无力咳出有关 目标 住院期间保持呼吸道通畅 措施 1、观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的量、颜色、性 状以及咳痰是否顺畅。 2、遵医嘱给予祛痰药，观察用药效果及不良反应。 3、定时翻身拍背，床边备吸引器，必要时吸痰。,扣背排痰,1、时间：餐前30分钟或餐后2小时。 2、体位：侧卧或坐位，叩击部位垫薄毛巾或一层衣服。 3、方法：手指并拢，握成杯状，利用腕关节的力量，用指 腹和大小鱼肌着落，有节律地叩击。 4、频率：每个部位1-3分
9、钟，每分钟120-180次。 5、原则：从下至上，有外向内，背部从第十肋开始，胸部 从第六肋开始，避开心脏、乳房、脊柱、肩胛以 及拉链、纽扣等处。以病人能耐受的力度叩击。,10-11护理问题,排尿模式的改变 与留置尿管有关 目标 保留导尿期间无尿路感染发生 措施 1、会阴护理每日两次 2、保持引流通畅，防止管道折叠 3、避免尿袋高于膀胱 4、定期监测尿常规 5、每周更换尿袋两次,10-11护理问题,有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 目标 卧床期间保持皮肤完整 措施 1、每日评估患者皮肤情况，做好交接班 2、保持床单位清洁干燥平整无碎屑 3、定时翻身，避免局部皮肤长时间受压，翻身时避 免拖拉
10、硬拽 4、使用气垫床,10-14护理问题,潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、急 性呼吸窘迫综合征。 目标 住院期间有效监测病情变化，及时发现并发症 措施 1、持续心电监护，关注生命体征的变化 2、加强巡视，及时发现异常体征 3、病情变化及时通知医生，及时采取应对措施 4、加强床边交接,健康指导,1、疾病预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程，教育病人积极治疗胆道疾病。 2、生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。,预防急性胰腺炎小知识,预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。,小结,1、急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症 2、主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐 3、血、尿淀粉酶升高 4、重症胰腺炎的特点: 出现局部并发症及/或全身并发症 5、治疗 轻型: 禁食+补液+对症治疗 重型: 现代化监护+现代化复苏 合并感染应行手术治疗,
