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1、2020/8/8,.,1,老年期谵妄,高干病房,2020/8/8,.,2,根据联合国的统计标准，我国从1999年起就已经进入了老龄化社会。我国60岁以上的老年人口占总人口的比例11.6%，占全球老年人口的21.4%，相当于欧洲60岁以上老年人口的总和。,2020/8/8,.,3,高发生率低识别率,2020/8/8,.,4,护理问题,1、有受伤的危险：与突然意识丧失有关 2、营养失调：低于机体需要量-与癌症致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降 3、有冲动伤人、毁物行为的危险：与幻视 有关,2020/8/8,.,5,护理问题,4、潜在并发症： 低血糖-与使用降血糖药、热量摄入不足、消耗过多等有关 肝
2、性脑病-与癌症转移有关 化疗药物毒性反应 消化道出血-与癌症转移有关,2020/8/8,.,6,概念,谵妄(seniledelirium)，又称急性意识模糊状态。表现为注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征。,2020/8/8,.,7,病因,1、生物学因素 (1)生理功能的减退 如神经功能、心血管功能、肝、肾、肺功能的低下。 （2）躯体疾病 如脑血管疾患、脑退行性疾患、脑外伤及占位性病变、肝性脑病、肺性脑病、低血糖症、心血管系统、全身性感染、手术后、癌症晚期、中毒,2020/8/8,.,8,病因,（3）药物引起的谵妄 抗帕金森病药物 催眠药及抗焦虑药 抗精神病
3、药 抗抑郁药 抗躁狂药 肾上腺皮质激素 其他,2020/8/8,.,9,病因,2、心理社会因素 （1）心理因素 （2）社会因素,2020/8/8,.,10,发病机制,大多数人认为，其发生与调整认知、行为和情绪的神经介质失衡有关 老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少，而乙酰胆碱的水解并无变化，致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少，其结果最终导致多巴胺水平相对增加，从而诱发谵妄 谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调，与谵妄的发生也有关 抑制性神经介质氨酪酸活性增加可能也与谵妄发生有关。如肝性脑病时，作为氨酪酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安静型谵妄 某些毒素如尿素、乙
4、醇等可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降，也可以导致谵妄。,2020/8/8,.,11,分型,活动过多型 亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定 活动过少型 又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，在66%84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降 混合型 多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态,2020/8/8,.,12,临床表现,起病急剧（数分钟之内突然出现意识不清） 症状反复波动（快速变换） 大多病程短暂 发病率高（1570）,2020/8/8,.,13,临床表现,谵妄
5、是指在意识清晰度水平降低的基础上，出现大量生动、形象、带有恐怖性质的错觉和幻觉。 思维方面则表现言语不连贯，注意力不集中，记忆及理解困难。定向力丧失。 病人多伴有紧张、恐怖、兴奋不安、行为冲动和杂乱无章。,2020/8/8,.,14,临床表现,感知障碍,大量错觉和幻觉； 具有生动、鲜明、形象的特 点，有恐怖性质； 以幻视常见，言语性幻听较少见 。,2020/8/8,.,15,临床表现,认知障碍 判断及指向性思维受损，言语不连贯； 可有片断的被害妄想； 有的患者表现为少语，有的则为大声喊叫或自言自语； 注意力不集中，记忆及理解困难； 事后部分或全部遗忘。,2020/8/8,.,16,临床表现,情
6、感障碍 在感知觉障碍影响下常出现恐惧、紧张、烦躁和焦虑等情绪反应。,2020/8/8,.,17,临床表现,意志行为障碍 常表现激越、兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤等杂乱且无目的的行为； 呈不协调性精神运动性兴奋。,2020/8/8,.,18,临床表现,睡眠-觉醒周期改变 昼轻夜重 意识障碍 睡眠-觉醒周期改变 白天昏睡 夜间兴奋,2020/8/8,.,19,19,1.程度不同的意识障碍和注意受损；,诊断标准CCMD-,症状标准(CCMD-3),2020/8/8,.,20,20,2.全面的认知损害，至少有下列 3项： 错觉或幻觉（多为幻视）； 思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想； 即刻记忆
7、和近记忆受损，远记忆相对完整； 时间定向障碍，严重时也有地点和人物定向障碍；,诊断标准CCMD-3,症状标准(CCMD-3),2020/8/8,.,21,21,3.至少有下列 1项精神运动性障碍： 不可预测地从活动减少迅速转到活动过多； 反应时间延长； 语速增快或减慢； 惊跳反应增强；,诊断标准CCMD-3,症状标准(CCMD-3),2020/8/8,.,22,22,4.情感障碍：抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、困惑； 5.睡眠觉醒周期紊乱； 6.躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常等）有助于诊断。,诊断标准CCMD-3,症状标准(CCMD-3),2020/8/8,.,
8、23,23,谵妄评定方法,2000年国内对CAM （the confusion assessment method ）进行了引进，重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。,2020/8/8,.,24,24,谵妄评定方法,CAM-CR为半定式评定量表，包括急性病程、注意障碍、思维混乱、意识障碍、定向障碍、记忆减退、知觉障碍、兴奋、迟滞、病情波动、睡眠-觉醒周期改变等共11项。 各项的评分根据症状严重程度分为： 1 不存在 2 轻度 3 中度 4 严重。,2020/8/8,.,25,CMA-CR,（1） 急性起病：（判断
9、从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性变化的证据吗？ 1不存在2较轻：三天至一周3.中度：一天至三天4严重：一天之内 （2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？ 1.不存在2.轻度：12个错误3.中度：34个错误4.严重：5个或5个以上的错误,2020/8/8,.,26,CMA-CR,（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？ 1.不存在 2轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈 3.中度：经常短暂的言语不可理解，对
10、交谈有明显的影响 4.严重:大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈 (4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？ 1不存在：机敏（正常）2轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4严重：昏迷（不能唤醒）,2020/8/8,.,27,CMA-CR,(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？ 1.不存在2.轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误 (接近正确），但可自行纠正3中度：经常存
11、在时间或地 点的定向的错误，但自我定向好4.严重：时间、地点及自我 定向均差 (6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）在面谈时患者表现出记 忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令 （包括回忆MMSE中的三个词）？ 1.不存在2.轻度：有一个词不能回忆或回忆错误3.中度：有两个 词不能回忆或回忆错误4.严重：有三个词不能回忆或回忆错误,2020/8/8,.,28,CMA-CR,(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动） 1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有或没有幻听4.严重:存
12、在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听. (8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？ 1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4.严重：行为杂乱无章，需要约束,2020/8/8,.,29,CMA-CR,(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？ 1不存在 2轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 3中度：经常保持一种姿势 4严重：木僵状态 （10） 波动性患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中
13、有波动吗 1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度：症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动,2020/8/8,.,30,CMA-CR,（11） 睡眠觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？ 1.不存在 2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡 4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡,2020/8/8,.,31,31,谵妄评定方法,为方便临床应用，分别设置了CAM-CR的筛查用分界值和诊断用分界值。 最后确定 以20分作为筛查谵妄的界值- 20分提示谵妄的
14、可能性大，19分排除谵妄； 以22分作为辅助诊断谵妄的界值- 22分诊断为谵妄.,2020/8/8,.,32,32,谵妄与痴呆的鉴别(表1),2020/8/8,.,33,33,谵妄与痴呆的鉴别(表2),2020/8/8,.,34,简易精神状态评价量表（MMSE）,MMSE主要用于痴呆严重度的判断。它主要是以定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆力、语言能力五个方面进行评定。,2020/8/8,.,35,MMSE,1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数27为认知功能障碍. 2、痴呆严重程度分级：轻度21分;中度10-20分;重度9分,2020/8/8,.,36,36,治
15、疗原则,1 维持生命体征平稳 2 寻找并去除谵妄病因 3 合理选择治疗药物 4 适时使用精神药物,5 提供适宜的环境 6 给予一定的心理支持 7 适当的保护性约束,2020/8/8,.,37,37,治疗原则,确保体温、心率、血压、呼吸平稳，保证入量、营养，纠正代谢紊乱和酸碱失衡，保证 血氧分压正常。,1 维持生命体征平稳,2020/8/8,.,38,38,治疗原则,2 寻找并去除谵妄病因,治疗躯体合并症 抗感染 加强营养，纠正水电解质失衡 减停相关药物,2020/8/8,.,39,39,治疗原则,3 合理选择治疗药物,减少非必须用药 避免多药联合 积极使用替代治疗 监测血药浓度 避免应用抗胆碱
16、能药物,2020/8/8,.,40,40,治疗原则,4 适时使用精神药物,症状轻微 或活动减少型 观察、安慰为主；,必要时，使用小剂量抗精神病药物 传统：氟哌啶醇 新型：利培酮 奥氮平 喹硫平,苯二氮卓类药物慎重使用,一般情况,非适应症用药：做好知情告知,2020/8/8,.,41,41,治疗原则,-选择合适的光线提示昼夜的转 换 （不可过亮或过暗） -声音刺激应适度 （不可过于嘈杂或寂静）,5 提供适宜的环境,2020/8/8,.,42,42,治疗原则,让视力、听力不好的患者恢复使用眼镜或助听器 应有钟表和日历 鼓励住在熟悉的环境里，增加亲人的陪伴,5 提供适宜的环境,2020/8/8,.,43,43,治疗原则,6 给予一定的心理支持,-讲解病情变化的特点 -要求他们参与治疗计划的制定、实施以及疗效评 定等工作 -鼓励支持,2020/8/8,.,44,44,治疗原则,7 适当的保护性约束,
