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1、2020/8/8,.,1,糖尿病性视网膜病变Diabetic Retinopathy DR,2020/8/8,.,2,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,3,概 述,糖尿病（diabetes） 遗传因素 环境因素 发病率在全球范围呈上升趋势,2020/8/8,.,4,概 述,糖尿病的蔓延 与以下是有关联的 肥胖、暴饮、暴食 缺少运动 高血压 等,2020/8/8,.,5,概 述,糖尿病主要病理特征：血糖高 侵害全身的大、小、微血管,2020/8/8,.,6,糖尿病的四大并发症,
2、心 脑 肾 眼,糖尿病,2020/8/8,.,7,心、脑、肾-危机生命 糖网病-失明，生活质量下降,2020/8/8,.,8,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,9,糖尿病流行病学,我国糖尿病患者日益增多（患病率） 1963年全国13省市调查：0.6% 1978年上海10万人调查：1.12% 1994年北京25岁以上2万人：3.44 % 2002年 3%-7% 2010年 预计 14% 2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 21世纪将在发展中国家流
3、行。（中国、印度和非洲） -中国每年新诊断DM至少100万,2020/8/8,.,10,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,11,糖尿病对眼部的影响,Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film,2020/8/8,.,12,糖尿病对眼部的影响,2020/8/8,.,13,糖尿病对眼部的影响,结膜、角膜 干眼症 虹膜 虹膜炎 晶状体 白内障 玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变 眼外肌 突发性麻痹性斜视,2020/8
4、/8,.,14,糖尿病性视网膜病变 对视力影响最大 发病率最高,2020/8/8,.,15,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,16,什么是糖尿病视网膜病变？,2020/8/8,.,17,长期、慢性高血糖导致的视网膜病变： 出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力,2020/8/8,.,18,经济发达国家,美国、英国、德国、法国、丹麦等 2060岁有工作能力的成人 糖网病是导致失明的第一疾病 美国： 患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明 2型 75%视
5、力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人,2020/8/8,.,19,中国,近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因,2020/8/8,.,20,对于糖尿病患者,无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因 WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。,2020/8/8,.,21,我国的DR 发生情况,全国糖尿病调查（2003 年）显示： 我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% 糖尿病双目失明1.1%
6、DM治疗的水平提高，人口寿命 DR致盲 .,2020/8/8,.,22,重视不足！,30%50% 的糖尿病病人 从来不做眼科检查 30%已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人，不足10%,2020/8/8,.,23,相关因素,病程长短 血糖控制明显相关,2020/8/8,.,24,糖尿病的病程视网膜病变,美国： 15年 63% 30年 95%,2020/8/8,.,25,患糖尿病的病程,中国： 510年 10% 15年 50% 25年 8090%,2020/8/8,.,26,相关因素,高血压： 美国的研究结果显示 血压130/80mmHg 肾病,2020/8/8,.,27,无关因素,性别 糖尿
7、病类型,2020/8/8,.,28,糖网病的高危人群,糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间 血糖控制不好 同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） 已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 一种独立损害视力的危险因素,2020/8/8,.,29,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,30,DR的发病机理及病理过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧,周细胞丧失,内皮细胞增生 基底膜增厚,官腔狭窄 闭塞,视网膜缺血 缺氧
8、,新生血管,牵拉性 视网膜脱离,出血,青光眼,2020/8/8,.,31,DR的基本病变,毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离,2020/8/8,.,32,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,33,临床症状,早期：多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！ 晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,2020/8/8,.,34,
9、眼底表现-有特征性,微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离,2020/8/8,.,35,眼底表现,视盘 Optic disc,Macula lutes,Fovea centralis,2020/8/8,.,36,增殖前preproliferative,backgroud,proliferative,2020/8/8,.,37,非增殖型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR）,微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性渗出hard exudates 软性渗
10、出/棉绒斑cotton-wool spots 水肿edema 血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细 黄斑病变,2020/8/8,.,38,NPDR微血管瘤 microaneurysm,视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 Microaneurysm 是DR出现 多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有,2020/8/8,.,39,NPDR
11、 出血,出血：位于retina 各层 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 FFA 低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光,2020/8/8,.,40,硬性渗出 hard exudates,机理： 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积 眼底表现： 边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布 FFA： 不显影,2020/8/8,.,41,NPDR棉绒斑 cotton-wool spots,机理： 毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂 轴浆流受损而形
12、成白色羽毛状 眼底表现： 白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 FFA： 毛细血管非充盈区的低荧光 Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志,2020/8/8,.,42,水肿 edema,机理： 血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema , 以macula最容易受累 眼底表现： retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿 FFA： 水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光,2020/8/8,.,4
13、3,毛细血管闭塞 capillary closure,FFA 显示无灌注区（低荧光） 随病变加重，由少到多,2020/8/8,.,44,视网膜血管改变,静脉：扩张，粗细不均 动脉：变细 视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities,2020/8/8,.,45,NPDR 黄斑病变,黄斑病变 ： 1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚 2）黄斑缺血 3）脂类渗出 FFA：毛细血管无灌注 OCT: 视网膜增厚 中心凹消失等,2020/8/8,.,46,增殖型病变增殖期proliferative diabetic retinopathy PD
14、R,新生血管neovascularization 玻璃体积血vitreous hemorrhages 视网膜增殖膜proliferative membrane 牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment,2020/8/8,.,47,PDR新生血管neovascularization,树枝状、网状 位于optic disc-NVD 位于其他视网膜 elsewhere-NVE FFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光,2020/8/8,.,48,糖尿病致盲过程,正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期 （RD NVG）,2020/8/8,.,49,国际标准分级2
15、002年,五级 无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底 轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光 增殖性糖网病 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光,2020/8/8,.,50,检查手段,眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OCT（光学相干断层扫描）,2020/8/8,.,51,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼
16、部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,2020/8/8,.,52,如何治疗？,可防、可治,2020/8/8,.,53,基础治疗- 病因治疗,擒贼擒王，治病治本 控制血糖 控制血压,2020/8/8,.,54,在控制血糖、血压的基础上,无、期、期 眼科定期观察 期 眼底激光治疗 期、期、期 激光+手术 药物治疗,2020/8/8,.,55,眼科治疗： 激光（门诊）,临床使用30年，明确有效的治疗 针对：新生血管（预防、退缩） 治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态 舍车保帅（苦肉计）,2020/8/8,.,56,激光
