《痰饮咳嗽病脉证并治第十二精品PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《痰饮咳嗽病脉证并治第十二精品PPT课件（109页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,1,痰饮咳嗽病脉证并治第十二,金匮教研室 徐强,.,2,【学习要求】,1了解痰饮的概念，痰饮与咳嗽的关系及与咳,嗽上气的区别，支饮变证的治疗。,2熟悉痰饮的成因与分类。,3掌握痰饮的治疗原则及辨证论治。,4背诵原文第2、15、16、17、18、21、22、,23、24条。,.,3,【概述】,本篇论述痰饮与咳嗽，重点在于论痰饮。所论咳嗽，仅指由 痰饮引起的一个症状。因饮邪所致的咳嗽是支饮的主症之一， 将其冠于篇名之中，提示四饮之中支饮为其重点。,痰饮有广义与狭义之分：篇名之“痰饮”为其总称，属广义， 分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。四饮之中的“痰饮”属狭义， 仅指饮邪停留于肠胃的病变。,“痰饮
2、”作为病名是张仲景首创。虽名曰“痰饮”，实质上重在 论饮，而“痰”字只是修饰限定“饮”的形容词。,痰饮病总的治则是“以温药和之”，并提出了温、汗、利、下 等具体治法以及痰饮咳嗽之随证应变法则。这些治则对后世 临床实践有重要的指导意义。,.,4,一、成因、脉症与分类,.,5,（一）成因与脉症,【原文】,夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多， 水停心下，甚者则悸，微者短气。,脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦 者，饮也。（12）,.,6,【释义】,本条论述广义痰饮病的成因与主症。分三个层次来 理解：,第一层：“夫病人饮水多，必暴喘满”，指出痰饮病 骤发的成因。,第二层：“凡食少饮多微者短气”，指出
3、饮病由 渐而得的原因。,第三层：“脉双弦者偏弦者饮也”，论述寒与饮 之脉象辨别。,.,7,（二）四饮与主症,【原文】,问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有 溢饮、有支饮。（1） 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间， 沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓 之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体 疼重，谓之溢饮；欬逆倚息，短气不得卧，其形如肿， 谓之支饮。（2）,.,8,【释义】,以上两条总论痰饮的分类及四饮的主症，为全篇之提纲。 痰饮是一个总的病名，其中又可分为痰饮、悬饮、溢饮和支 饮四种类型。前者是四种痰饮的总称，后者仅指痰饮留于肠 胃的一种类型
4、。,痰饮，是水饮聚于胃肠，与脾关系至密。 悬饮，是水饮流注于胁下，累及于肝肺。,溢饮，是水饮阻于四肢肌表，责之于肺脾之脏。 支饮，是水饮停留于胸膈，影响于心肺。,.,9,气机不利,四饮的鉴别要点，列表如下：,证名 痰饮 悬饮 溢饮,病位 胃肠 胁下 四 肢 肌表,病机 脾阳虚弱，水谷化饮 留于胃肠 水停胁下，肝肺气机 不利，气饮相搏 水饮流于四肢肌表， 壅阻于经络肌肉,主要症状 素盛今瘦，肠间沥沥有声， 胸胁支满，目眩，短气，脐 下悸，吐涎沫 咳唾，胁下引痛 当汗出不汗出，发热恶 寒，身热疼重,支饮,胸膈,饮停胸膈，水邪壅肺， 咳逆倚息，短气不得卧，其 形如肿，冒眩，心下悸，腹 满,.,10,
5、（三）五脏水饮,【原文】,水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。（3） 水在肺，吐涎沫，欲饮水。（4） 水在脾，少气身重。（5） 水在肝，胁下支满，嚏而痛。（6） 水在肾，心下悸。（7）,.,11,【释义】,以上五条论述水饮波及五脏的症候。,水饮凌心，抑遏心阳，故心下满闷痞坚，动悸不宁；水饮停聚心下，阻 碍气机升降则短气，抑遏胃阳到恶水不欲饮。,水饮射肺，肺气郁遏，气不布津，津聚则化为涎沫，随饮逆上泛故吐涎 沫；气不化津，津不上承，故欲饮水，但饮水量并不多。,水饮困脾，脾失健运，精气不生则中气不足，所以“少气”。脾主肌肉而 恶湿，脾被水饮浸渍则身体沉重。,水饮侵肝，肝气不利，经脉失和则胁下胀满；
6、饮邪循肝的支脉上注于肺， 肺气失和则嚏；肝肺经脉相通，饮气相激，故喷嚏时牵引胁下部位作痛。 水饮犯肾，命门火衰，肾气不能化气行水，水饮失制，蓄水向上冲逆则 见脐下动悸不宁。,.,12,（四）留饮与伏饮,【原文】,夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8） 留饮者，胁下痛引缺盆，欬嗽则辄己一作 转甚。（9）,胸中有留饮，其人短气而渴，四肢歴节痛。 脉沉者，有留饮。（10）,.,13,【释义】,以上三条论述留饮在心下、胁下、胸中的脉症。,凡饮邪留积的部位，阳气多被阻遏。心之腧穴在背，饮留心 下，寒饮注其腧，阳气不能展布，故背部感到寒冷。缺盆为 足少阳胆经之所过，胁下为肝脉所布，肝经上行络胆布胁贯 膈；
7、水饮停留在胁下，阻碍气机升降，肺失宣降咳，故咳则 胁下痛，缺盆亦引痛；因咳嗽时振动病所故疼痛加剧。饮邪 流注四肢骨节之间，经脉闭阻，故四肢历节痛。,留饮虽有病位之异，但均与阳气闭郁有关，与外邪关系不大， 故脉沉是水饮在内应有脉象。,.,14,【原文】,膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼， 目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 （11）,.,15,【释义】,本条论述伏饮发作前后的症状。,痰饮久伏于胸膈，阻碍肺气，故经常出现胸满咳喘，咯吐痰 涎等症状，但病情较轻。由于外邪伤及太阳经脉则恶寒发热， 背痛腰疼，周身不适。寒束于表，饮伏于内，内外合邪，逼 迫肺气则满喘咳吐等症加剧，咳剧则眼泪自出，严
8、重者阳气 不得宣通而见身体震颤动摇，不能自主。,.,16,二、治疗原则,.,17,【原文】,病痰饮者，当以温药和之。（15）,.,18,【释义】,本条论述痰饮病的治疗大法。,这里所指的痰饮为广义痰饮。饮为阴邪，遇寒则聚， 遇阳则行，得温则化。同时阴邪最易伤人阳气，阳 被伤则寒饮难于运行。反之，阳气不虚，温运正常， 饮亦自除。所以，治疗痰饮需借助于“温药”以振奋 阳气，开发腠理，通调水道。“和之”是指温药不可 太过，亦非燥之、补之。,.,19,【辨治要领与思路】,“温药和之”是治痰饮病的基本原则。,由于痰饮病以本虚标实为病理特征，故临床治疗时 应具体分析。若是正虚，则有治脾与治肾之别；若 是邪实
9、，则有行、消、开、导等治法。行者，行其 气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者， 导饮邪从大、小便出也。,.,20,三、四饮证治,.,21,（一）痰饮,1饮停心下 【原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主 之。（16） 茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两桂枝白术各三两甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便 则利。,.,22,【词解】,胸胁支满：是指胸胁有支撑胀满感。,.,23,【释义】,本条论述痰饮停留心下的证治。,心下，即胃之所在，此属狭义痰饮证。饮停 心下，则胸胁部支撑胀满；清阳不升，则见 头昏目眩。病机属脾胃阳虚，痰饮中阻。 治用苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利水。,
10、.,24,【辨治要领与思路】,本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外，从 方后注推知，当有小便不利。小便不利，饮 无去路，停于中则满，逆于上则眩，渗利水 湿，使邪有出路，故方中重用茯苓。,.,25,【临床应用】,本方常用以治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、 脑积水、神经衰弱等属脾虚有痰饮者和冠心 病、风心病、心肌炎等具有水饮上泛者。亦 可用本方加浙贝母、百部、旋覆花、枳壳、 桃仁、地龙等治疗百日咳。,.,26,2饮及脾肾,【原文】,夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。 （17）,.,27,【词解】,微饮；指饮邪之轻微者。,.,28,【释义】,本条论述微饮在
11、脾、在肾的不同证治。,微饮即上文所谓“水停心下，微者短气”之证。水饮内停，妨 碍气机升降则短气，气化不行则小便不利。要使气机畅达， 必先除其水饮，故“当从小便去之”说明是本证治法。,但饮邪的形成，有因中阳不振，水停为饮者，其本在脾，必 兼见胸胁支满，心下悸动等症，治宜健脾渗湿，通阳利水， 方用苓桂术甘汤；,亦有下焦阳虚，以致水气上泛心下者，其本在肾，兼见畏寒 足冷腰酸，少腹拘急不仁等症，治宜温肾蠲饮，化气利水， 方用肾气丸。二方皆属“温药和之”之治，但治脾治肾则各有 不同。,.,29,苓桂术甘汤与肾气丸二方比较,方名 苓桂术甘 汤 肾气丸,病机 脾阳虚不能运化 水湿，水停心下 肾阳虚不能化气
12、利水，水泛心下,兼证 胸胁支满，目眩， 心下悸动 畏寒足冷，腰酸， 少腹拘急不仁,治法 健脾渗湿 通阳利水 温肾蠲饮 化气利水,.,30,【辨治要领与思路】,原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所出二方 功效来看，并非单纯利小便，而是于温阳化 气。因此，张仲景旨在通过温阳化气，达到 通利小便，祛除饮邪的目的。,.,31,3下焦饮逆,【原文】,假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也， 五苓散主之。（31） 五苓散方：,泽泻一两一分猪苓三分（去皮）茯苓三分白术三 分桂二分（去皮）,上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖 水，汗出愈。,.,32,【释义】,本条论述下焦水逆的证治。,本条主要病机是
13、饮停下焦，气化不利，水饮逆动所致。“脐 下有悸，吐涎沫而颠眩”的症状是由于水饮动于下，逆于中， 犯于上所致。故治疗以温化下焦，通利水道；方用五苓散。 方中茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水，使水饮从小便而去；桂枝 解肌发汗以散饮，化膀胱之气以利水，且具平冲降逆之功而 使水饮表里分消；白术健脾利水，诸药合用，共奏温阳化气 利水之功。,.,33,【辨治要领与思路】,本条主症除形体消瘦，脐下筑筑悸动，吐涎 沫，头目眩晕外，还应有小便不利之症。因 水无去路，停于下而动逆于上，故致该证。 注意饮食的宜忌有助于疾病的治疗。原文“多 饮暖水，汗出愈”，是指籍暖水之温以助药力， 通玄府，使部分水饮之邪由汗而解。,.,3
14、4,【临床应用】,凡水湿蓄积，小便不利的水肿、癃闭；水饮 上冲的眩晕、晕厥、脑积水、过敏性鼻炎、 急性吐泻；水湿外淫，郁于肌肤的湿痹、湿 疹等病症，见舌苔白滑或腻，脉弦紧者，以 五苓散加减治疗均有效。本方临床上多用汤 剂，应用本方时还要注意各药的用量比例， 即泽泻量宜大，一般在12克以上，桂枝量宜 轻，一般3克，余药用9克为宜。,.,35,4饮逆致呕,【原文】,先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半 夏茯苓汤主之。方见上。（41）,.,36,【释义】,本条论述水饮上逆致呕的证治。,一般情况应先呕吐损伤津液后再出现口渴，本条先口渴后呕 吐，是由于病人本为停饮之体，因脾不散津，津不上承而出 现口渴。
15、因渴而饮水过多，水停心下成为新饮，水饮不能下 行反而上逆则出现呕吐。,故治疗可用降逆止呕，引水下行的小半夏加茯苓汤。小半夏 汤蠲饮降逆，加茯苓以增强利水之力，使旧饮去而新饮生， 则渴呕自止。,.,37,【临床应用】,本方可治病毒性心肌炎，同时对冠状动脉供 血不足也有康复作用。还有人用于高血压病 属风湿痰浊上扰者，平淡奏奇功。,肾炎尿毒症、胃脘痛、晕车晕船等出现的呕 吐而辨证与痰饮有关的病证均可选用本方治 疗。,.,38,5留饮欲去,【原文】,病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满 ，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18） 甘遂半夏汤方：,甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半
16、升， 去滓）芍药五枚甘草如指大一枚（炙）一本作无,上四味，以上二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药 汁煎取八合，顿服之。,.,39,【词解】,脉伏：指脉象重按着骨始得，细而有力。 自利：不用攻下药而大便自行下利。 续坚满：心下仍然有坚满之症存在。,.,40,【释义】,本条论述留饮欲去的证治。,由于水饮停留，阳气不通，脉道不利，所以病人脉伏。假如 留饮未经攻下，忽然自欲下利，利后反觉得舒快，为正气驱 邪外出。虽有自利，但留饮病根未除。 方用甘遂半夏汤。,.,41,【辨治要领与思路】,因势利导是张仲景治病特点之一。本条留饮欲去， 采用甘遂半夏汤攻逐去饮就是因势利导法的具体应 用。,临床应注意药物煎服方法。本条上四味煎后加蜜合 煎，意在缓和药性，减其毒性。方后曰八合顿服， 虽力宏效速，有直捣顽邪老巢以尽除留饮的作用， 但本方毕竟为攻逐之剂，因此“顿服”也寓中病即止， 不可久服、过服，以免伤正之深刻含义。,.,42,【临床应用】,本方目前多用于结核性胸膜炎、湿性肋膜炎、 胸腔积液、心包积液，见痰饮咳喘、呼吸困 难、胸部痞满者；对留饮胃痛、腹壁脂肪增 多症亦有效。服药
