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1、2020/8/8,.,1,脑干梗塞及附带疾病,梅河口市新华医院,2020/8/8,.,2,首先认识几种疾病,2020/8/8,.,3,脑干梗塞,脑: 大脑、 间脑、 脑干、和小脑。 脑干又由中脑、脑桥和延髓组成。 脑干的功能： 1生命中枢 包括呼吸中枢和呕吐、呃逆中枢(因此当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停。） 2传导功能 3睡觉与觉醒,2020/8/8,.,4,脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。（最常见于脑桥） 多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。发病较急，主要表现偏瘫或四肢瘫，吞咽
2、及发音困难，高热，意识障碍(昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗塞，表现各种交叉性瘫痪,2020/8/8,.,5,椎体骨折,L1 2 3椎体骨折：是指腰椎骨的完整性和连续性遭到了破坏。 腰椎骨折已经造成椎体不稳及椎管内存在骨折异物，如果在次运动会造成脊髓再度损伤加重病情。,2020/8/8,.,6,腰一，二椎体骨折属高位损伤。不压迫神经，血管，硬膜，髓管等就不会瘫痪。大多数是会好的。,2020/8/8,.,7,病例讨论,2020/8/8,.,8,病史汇报,患者 男性 78岁 因“头晕摔倒后腰背部疼痛活动受限1天”99急诊入院，通过X片、脑CT片等检查， 拟诊为“脑梗塞，胸腰椎骨折
3、”入骨科治疗。患者入院前一天有颠倒病史，既往有脑卒中病史。 PE:神志清，脊柱正常生理弯曲，腰背部稍肿胀，压痛，腰背部活动受限，四肢肌力5级，无排尿困难，无头晕不适。,2020/8/8,.,9,治疗经过,9-11 患者出现嗜睡，右侧肢体肌力下降，请神经内科会诊考虑为脑梗塞，予急诊头颅CT及甘露醇和丹奥对症治疗，考虑病情会继续加剧于先转ICU治疗后再转神内。,2020/8/8,.,10,9-11转入ICU后，经严密生命体征监护，胃管置管，留置导尿，鼻饲流质软食，吸氧，给予拜阿司匹林片、波立维片等抗血小板治疗，给予立普妥片等稳定斑块治疗，护脑醒脑，防治感染等对症治疗。 辅助检查示：脑干、右侧小脑半
4、球异常放电，缺血性改变考虑。、椎体压缩性改变。 患者好转并于于9-13号转入我科,2020/8/8,.,11,查体：神志清，双侧瞳孔约0.35cm，对光反应迟钝，伸舌不合作，有痰，咳嗽无力，听诊两肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音，心律欠齐，右侧肌力级，左侧肌力级，腰背部稍肿胀，压痛，腰背部活动受限 入科诊断：脑干梗塞，、椎体压缩性骨折，慢性支气管炎、肺部感染，慢性心衰。” 心电监护，留置导尿，鼻饲留置，吸氧L，雾化吸入，气垫床护理。,2020/8/8,.,12,神2治疗经过,9/16-9/19 期间均有低热,38.0度 ，有痰，咳嗽无力，几乎每班吸痰一次。 9/18 痰培养示 :多重耐氧菌感染(鲍曼
5、复合醋酸钙不动杆菌和白色念珠菌） 9/19前半夜因鼻饲喂食过多，患者出现呕吐，而发生误吸，导致肺部感染进一步加重。于胃肠减压和护胃处理。后半夜，患者出现窒息一次，并频繁吸痰，SPO2在88-92之间，期间请ICU会诊，有转科指证 9/20晨T39.8度。9/22自动出院。,2020/8/8,.,13,入科时存在的护理问题,清理呼吸道无效 语言沟通障碍 活动无耐力 皮肤完整性受损的可能 焦虑 知识缺乏 大小便形态改变,2020/8/8,.,14,清理呼吸道无效,护理目标：病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅。 能正确进行有效咳嗽。 护理措施： 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽
6、的频率、程度等。 遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。,2020/8/8,.,15,清理呼吸道无效,鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。 指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。,2020/8/8,.,16,促进有效排痰的方法？,深呼吸和有效咳嗽 吸入疗法 胸部叩击 体位引流 机械吸痰,2020/8/8,.,17,语言沟通障碍护理措施,1心理护理
7、 创造良好的修养环境，治疗护理操作时尽量避免影响患者的情绪和休息 用手势加强语言效果，鼓励患者正视现实，培养稳定的情绪，树立康复信心 2语言康复护理 （1）运动性失语：发音器官的训练：先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其发a音；舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高其运动速度，舌尖舔上下唇、左右唇角，再做顺向及逆向舔全唇动作；唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。,2020/8/8,.,18,语言沟通障碍护理措施,发音训练：采用示教模仿方法，从英语音标元音aeiou开始，然后学喉音h、ha，唇音b、p，舌齿音d、t.词
8、、句训练：单音训练1周后逐步训练患者单词词组短句发音。从简单的单词开始，如“西瓜”“床”“鸡”“吃饭”等。适当提示，如说“吃”，患者多会接着说“饭”，最后说出完整单词“吃饭”；如模仿吃水果动作，诱导患者主动说出“吃苹果”。阅读训练：经过12周时间训练，掌握一般词组、短句后即能接受跟读或阅读短文的训练。书写训练：重患者从简单字开始如“火”“水”，逐步到单词句子；轻患者进行单词句子短文的训练。这种训练每天10次，每次10min,2020/8/8,.,19,语言沟通障碍护理措施,（2）感觉性失语：感觉性失语的口语及书面语理解困难，应以提高理解能力训练为主。听觉训练：声音刺激。让患者听广播、听音乐、听
9、他人读报，每天2次，每次20min，刺激思维，提高对语言的理解力。手势训练：通过对患者较熟悉的手势激发其理解能力。如喝水，护士或家属做喝水动作，让患者模仿、重复。实物刺激：让患者说出所看见实物名称，护士可适当提醒，反复训练。记忆训练：让患者回忆印象深刻的往事，对这些问题本组患者大多积极配合，回答较正确。兴趣训练：从患者兴趣爱好着手，如打麻将、唱歌、下象棋等，由于记忆深刻，患者常容易接受。,2020/8/8,.,20,语言沟通障碍护理措施,（3）完全性失语：完全性失语患者语言功能几乎完全丧失，其理解能力和口语表达能力严重障碍，一般仅会发出单音。训练应以听、理解为主，辅以语音训练。此类患者对眼神、
10、语调、表情、手势较为敏感，应以非语言交流训练为主，如以张开嘴表示喝水、吃饭、吃水果，闭眼表示睡觉，手指便器表示大小便，同时发出“吃”“喝”“尿”的音，再如让病人穿毛衣，则必须既说“穿毛衣”让病人听，又要指着准备好的毛衣，并作出手势示意让病人看，本组患者经7周训练，能用简单的字词及简单的体语表达基本需求。,2020/8/8,.,21,语言沟通障碍护理措施,（4）不完全性失语：能说出一些单字、词组、句子或说话不流利，病人常常有词汇贫乏、讲话缓慢、重复语言等。对这类病人要耐心地教，反复复述阅读的故事，练习灵活性，练习语言的运用技巧。,2020/8/8,.,22,主要护理诊断（指现阶段的）,有窒息的危
11、险 与呼吸道分泌物过多有关 气体交换受损 与清理呼吸道无效致分泌物 存留有关 体温过高 与感染有关 躯体移动障碍 语言沟通障碍 自理能力缺陷 恐惧 潜在并发症：营养失调 皮肤完整性受损 便秘,2020/8/8,.,23,关键词,1 、椎体压缩性骨折 2 慢性支气管炎、肺部感染 3 误吸 4 多重耐氧菌感染,2020/8/8,.,24,1 、椎体压缩性骨折,翻身 我们应如何翻身？常规翻身可行吗? 翻身不当会不会导致骨折移位呢？ 那不翻身不就没事了吗？那请问不翻 身又如何防止皮肤破损，减轻肺部感 染呢?幻灯片 16 气垫床护理 骨折不是要卧硬板床吗？那卧 气垫床不是矛盾吗？,2020/8/8,.,
12、25,定时进行轴线翻身,即肩部和髋部同时翻身,避免肢体扭曲,造成脊椎扭转,从而加重腰椎损伤 绝对卧硬板床休息，伤椎后凸处垫软枕治疗，利用自身的重力和杠杆原理，使脊柱前柱受到牵拉，以便恢复压缩椎体的高度和脊柱的序列，避免远期并发症。 垫枕处衣服应拉平，防止皱褶，巡视应定时，防止产生压疮。同时应注意垫枕部位需准确，以免加重腰椎损伤 能卧气垫床 ，要求是气要打的硬,2020/8/8,.,26,2 慢性支气管炎、肺部感染,吸痰 如何保证真正的无菌操作?吸痰的无 菌要点 为什么说过频吸痰会加重痰液的 分泌？幻灯片 19 吸痰不当会不会引起误吸？ 拍背 这患者能拍背吗？应如何拍？,2020/8/8,.,2
13、7,吸痰的无菌要点,1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2.负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。,2020/8/8,.,28,1因过频会刺激黏膜，导致黏膜充血水肿，而致分泌物增多。 2过频会增加感染的机会，而感染又会致分泌物的增加。 3过频吸痰不当会导致黏膜破损出血，而致血性分泌物的增加。,2020/8/8,.,29,误吸,过饱 胃管的材料 插管的位置、质量、深度 个体差异,2020/8/8,.,30,谢 谢,多重耐氧菌感染 续。,/10/29,.,31,
