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1、.,1,症状学,十二、便血 十三、腹泻 十四、便秘,.,2,教学目标,掌握：便血临床表现、评估要点；腹泻的评估要点；便秘的病因、评估要点。 应用：能对症状进行系统的评估，并有针对性的提出护理诊断。 熟悉：便血、腹泻的病因。 了解：腹泻的发病机制。,.,3,便血,指消化道出血、血液自肛门排出。 颜色根据出血部位、量及在肠道中停留时间而不同： 柏油样便：肠道中的红细胞被破坏，Hb与硫化物结合，形成硫化亚铁（黑色），出血在小肠时，长时间停留并刺激肠壁分泌较多粘液附着在黑便上使之发亮类似柏油。 暗红 粘液脓血便 鲜红 隐血：当出血量较小不造成粪便颜色改变，经隐血试验才能确定者。,.,4,护理评估之一,
2、病因,全身性疾病,上消化道疾病,下消化道疾病,5,.,急性传染病： 流行性出血热 钩端螺旋体病 重症肝炎等 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血液病： 白血病 血友病等,凝血机制障碍,全身性疾病,.,6,病因,上消化道疾病：同呕血,小肠疾病,结肠疾病,直肠、肛管疾病,下消化道疾病,肠结核、肠伤寒、肠肿瘤、 急性出血坏死性肠炎,结肠肿瘤、菌痢、阿米巴 痢疾、溃疡性结肠炎,直肠息肉、直肠癌、 痔、肛裂、肛瘘,.,7,护理评估之二,鉴别： 食用大量动物肉、血、动物肝：隐血试验阳性；食素食可转阴性。 药物：铁剂、铋剂、中药等：灰黑色、隐血实验阴性。,.,8,护理评估之三,临床表现,颜色,性状,失血量的估计
3、,.,9,颜色,上消化道、小肠出血：柏油样便 结肠出血：粘液脓血便 直肠、肛门、肛管出血:鲜血便、便后滴血,.,10,性状,急性出血坏死性肠炎：洗肉水样便，伴特殊腥臭味。 菌痢、溃疡性结肠炎：粘液脓血便 阿米巴痢疾：果酱样便,.,11,失血量的估计,据便血的量、次数、颜色变化可做参考； 同时结合全身症状进行评估，可有急性失血性贫血、急性周围循环衰竭的表现。,.,12,护理评估之四,伴随症状 伴中上腹疼痛：胃、小肠病变。 伴里急后重：结肠、直肠、肛门疾病如 痢疾、直肠炎、直肠癌等。 伴发热：感染性疾病。 伴腹部包块：肠道肿瘤、肠结核等。,.,13,判断出血是否停止,一次出血后黑边持续时间：若每日
4、排便一次，约三日后色泽恢复正常。 应结合血压、脉搏、神志、体力、食欲、肠鸣音、胃液隐血实验、红细胞、血红蛋白、血尿素氮等监测来综合判断。,补充,.,14,出血未至或复发的标志,呕血颜色转红，黑边次数增加，粪质稀薄、转红、肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现治疗未见好转甚至恶化； RBC、HP（幽门螺杆菌）下降，网织红细胞增加； 补液、尿量足够的情况下，血尿素氮增加。,补充,.,15,护理评估之五,诊疗护理经过 被评估者在症状发生后的就诊情况，是否 作过相关检查（如胃镜、胃肠钡餐、肝功、腹 部B超等），是否治疗、治疗的方法及其疗效。,.,16,护理评估之六,对人体功能型健康型态的影响 有无焦虑、恐惧
5、等压力与压力应对型态的改变。,.,17,护理诊断,活动无耐力 与便血所致贫血有关 组织灌注量不足 与便血致血容量减少有关 有皮肤完整性受损的危险 与便血频繁对肛 门皮肤的刺激有关 焦虑 与长期便血原因不明有关,.,18,腹泻,腹泻（diarrhea）指大便水分及排便次数较平时增加，且粪质稀薄，不成形，并含有末消化的食物、黏液、脓血等异常成分。 正常排便：每2-3d一次，或2-3次/d。量150g/d.圆柱形,碱性,存留时间过短,呈酸性, 可刺激肛门周围皮肤。棕色,因粪内含有粪胆素。,补充,.,19,腹 泻,排便次数：增加 3次/日 性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物 量：
6、总量增加 200克/日,.,20,肠内水平衡,24小时进入小肠的液体和电解质: 食物约2L 唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7L,24小时内排出:粪便的水分不到0.2L 小肠吸收大部分 大肠吸收1.5L,.,21,肠内水平衡,分泌吸收 吸收 分泌,.,22,腹泻产生的因素,吸收 分泌 胃肠运动,.,23,分类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等 病程：急性、慢性 性状：血性、脓性、水样等 发病机制：,.,24,发生机制,分泌性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻 渗出性腹泻,.,25,分泌性腹泻,胃液分泌-胃壁细胞和主细胞 肠道分泌-黏膜隐窝细胞 肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞
7、 分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ; 吸收,.,26,分泌性腹泻,药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等 激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、 血清素、降钙素等 先天性：先天性腹泻,.,27,分泌性腹泻,临床特征 粪钾、碳酸氢根浓度高，引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸； 肠黏膜组织学基本正常：腹痛轻 粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多 禁食不减少或加重腹泻,.,28,渗透性腹泻,肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻 吸收分泌：吸收 ；分泌,.,29,渗透性腹泻,
8、药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠； 制酸药如氧化镁、氢氧化镁； 脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等 食物：先天性乳糖酶缺乏：饮牛 奶或奶制品后，未消化的乳糖聚 积在肠腔，肠腔内渗透压 增高而吸收大量水分，引起 腹泻。,.,30,渗透性腹泻,特点 禁食或停药后腹泻停止 粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物,.,31,吸收不良性腹泻,肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起 小肠大部分切除、吸收不良综合征等 吸收分泌; 吸收 分泌,.,32,吸收不良性腹泻,特点 禁食可减轻腹泻 粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成,.,33,动力性腹泻,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻 如甲亢、肠炎及胃
9、肠功能紊乱等 肠动力增加 动力性腹泻,.,34,动力性腹泻,特点 粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛,.,35,渗出性腹泻,黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。,.,36,病 因,急性腹泻 慢性腹泻 持续时间=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,.,37,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。 医院内感染、抗生素使用亦可引起,.,38,急性腹泻,全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病 急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等 其它：如变态反应
10、性肠炎、过敏性紫癜；甲状腺危象；服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,.,39,慢性腹泻,消化系统疾病 胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏 肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾 肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征 肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,.,40,慢性腹泻,全身性疾病 内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、 血管活性肠肽瘤及糖尿病性腹泻 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物（5
11、-氟尿嘧啶）和抗生素亦可致腹泻 神经功能紊乱：神经功能性腹泻，肠易激综合征 其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,.,41,临床表现,起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛关系 化验检查 X线及结肠镜检查,.,42,临床表现,起病及病程： 起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒； 慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,.,43,临床表现,腹泻次数及粪便性质： 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀； 细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便； 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。,.,44,临床表现,慢性腹泻： 每天排便次数
12、可多可少； 可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾； 亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。 粪便中带大量黏液而无病理成分常为肠易激综合征。,.,45,临床表现,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后不缓解； 结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。 分泌性腹泻往往无明显腹痛。,.,46,临床表现,化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定
13、性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。,.,47,临床表现,X线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。 长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。,.,48,伴随症状,发热 里急后重 明显消瘦 皮疹或皮下出血 关节痛或肿胀 腹部包块 重度失水,.,49,伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,.,50,伴随症状,里急后重 （tenesmus） 肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便
14、后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征、甲亢,.,51,伴随症状,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。 关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎。,.,52,伴随症状,包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。 重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,.,53,心理、社会反应 慢性腹泻者有紧张、焦虑、恐惧等情绪反应。长期腹泻可干扰病人的休息、睡眠等正常生活，影响工作、学习、社交等活动。,.,54,诊疗护理经过,被评估者在症状发生后的
15、就诊情况，是否 作过相关检查（参阅纤维肠镜或电子肠镜检查、 粪便检查、水电解质及酸碱平衡检查、X线全程 钡餐检查等检查报告）， 是否治疗、护理 其方法及效果。,.,55,问诊要点,腹泻的起病 大便的形状及臭味 腹泻伴随症状 同食者群集发病史 加重、缓解的因素 诊治护理经过 病后一般情况变化,.,56,二、护理诊断 1.营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹 泻营养吸收障碍有关。 2.体液不足或有体液不足的危险：与腹泻丢 失体液过多有关。 3.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增 多及排泄物刺激有关。 4.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈或便血有关。,57,便 秘,58,一、定义,便秘(constipa
16、tion)： 排便次数减少（7天内排便少于2-3次） 粪质干硬 排便困难,59,二、正常排便所需条件 1. 足够的肠内容物 2. 肠道无梗阻且蠕动正常 3. 排便反射正常 4. 参与排便的肌肉功能正常,60,三、分类与病因,（一）结肠性便秘 （二）直肠性便秘,61,(一) 结肠性便秘,进食太少或食物缺乏纤维素,弛缓性便秘: 肠道平滑肌张力减退,痉挛性便秘: 肠道平滑肌痉挛,梗阻性便秘: 肠腔内机械性梗阻,年老体弱或缺乏活动 某些药物如吗啡、抗胆碱能药 某些全身性疾病 腹肌和盆底肌松弛,62,2、直肠、肛门疼痛性病变,排便习惯破坏,精神紧张,滥用泻药或灌肠,1、排便反射减弱或消失,(二)直肠性便秘,63,四、临床表现,（一）排便障碍的表现,（二）便秘患者的身心反应,1. 腹胀、直肠肛门处坠胀感,2. 排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血,3. 可有头昏不适、食欲不振,4. 紧张、焦虑,6
