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1、2016年ESC/EACTS房颤管理指南房颤患者的卒中预防治疗,房颤是卒中发生的独立危险因素,Framingham研究共包括5070例患者，经过34年的随访，评价非瓣膜性房颤、高血压、冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响。结果显示，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍。,Wolf PA, et al. Stroke.1991; 22: 983988.,两组间：P0.001,经年龄调整的卒中2年发生率(),伴心血管因素,无心血管因素,0,10,20,30,高血压,冠心病,心力衰竭,房颤,40,50,风险率 (与无疾病个体相比) ： 3.4 2.4 4.3 4.8,房颤患者的卒中风险较非房颤患者升
2、高5倍,Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.,5倍,房颤血栓形成机制复杂,Watson T et al. Lancet 2009;373:15566,vWF = Von Willebrand 血管性血友病因子,血栓形成与抗栓治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead
3、 of print,房颤患者的卒中预防治疗,卒中和全身性栓塞的临床风险评分,推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2-VASc评分,11,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,出血的临床风险评分,12,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,HAS-BLED评分-出血风险评估标准,出血的临床风险评分,多个出血风险评分被研发。,13,a 来自HAS-BLED 评
4、分.b 来自HEM或R2HAGES 评分.c 来自ATRIA 评分.d 来自或BIT 评分.e 来自ABC bleeding 评分.,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,卒中和出血风险预测的推荐,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub a
5、head of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展,1995,2000,2005,2010,VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林,VKA降低2/3房颤患者的卒中,希美加群疗效与VKA相当,在房颤患者中，达比加群的疗效至少与VKA相当,在房颤患者中，利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当,在房颤患者中，依度沙班的疗效至少与VKA相当,2015,Meta分析和健康保健数据库显示：与VKA 相比，NO
6、ACs更安全，疗效稍微更有效,新型口服抗凝药,1. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:102935; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:31521; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:3319; 5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:34853; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2
7、010;159:34047; 7. NCT00781391; available at www.ClinicalTrials.gov; accessed Sept 09; 8. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951;,1,达比加群8,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,新型口服抗凝药克服了华法林的局限性,维生素K拮抗剂(VKA)可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物（NOAC）的潜在优势,华法林需要剂量调整和监测INR才能
8、实现AF患者获益,基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2.03.0,Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354.,华法林的治疗窗,非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果,达比加群150 mg BID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件，但不包括胃肠道出血; RRRs 用于解释卒中/SE，ICH和CV死亡率时应谨慎; 年龄-治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血。利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件（不包括ICH和GI出血）; *ITT 人群; *无年龄-治疗交互作用，RRRs应谨
9、慎解释; 计算的发生率1.41/年（利伐沙班）,0.94%/年（华法林）， P=0.0136; NR, 未报道 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 3. Nessel et al. Chest 2012; 2. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Halperin et al. Circulation 2014 5. Granger et al. N Engl J Med 2011;,35%,59%,48%,达比加群 150 mgvs 华法林(R
10、E-LY)1,2,15%,卒中/SE,颅内出血,胃肠道 大出血,大出血,心血管死亡,70%,达比加群 110 mgvs 华法林(RE-LY)1,2,20%,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者预防卒中的推荐,NOAC包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防,Kirchhof P, et al.
11、 Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,左心耳封堵或切除,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: e
12、hw210. Epub ahead of print,卒中二级预防的推荐,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者在卒中/TIA发生后启动或继续抗凝治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of
13、 print,最大程度减少抗凝治疗出血的策略,最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要 未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗 之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗 INR不稳定和适当的调整非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。 酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒、酗酒习惯应该纠正 跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证
14、依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物 基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用 口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,Pcc 凝血酶原复合物 FFP: 新鲜的冰冻血浆 特异解毒剂：
15、依达赛珠单抗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者抗凝治疗出血事件的管理,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,房颤患者的卒中预防治疗,Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,Kirchhof
16、P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print,需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗,低出血风险 与ACS或支架血栓风险相比,高出血风险 与ACS或支架血栓风险相比,择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者,三联治疗（IIa B）,二联治疗（IIa C）,二联治疗（IIa C）,OAC单药（I B）,OAC单药（I B）,自ACS发生的时间,0 - 1个月 - 3个月 - 6个月 - 12个月 - 终身,口服抗凝药,阿司匹林 75-100 mg/天,氯吡格雷 75 mg/天,目前，AF患者在DAPT基础上使用NOACs数据有限,37,ASA,阿司匹林; DAPT, 双联抗血小板治疗. 1. Dans AL et al. Circulation
