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1、.,1,冠状动脉搭桥术的手术配合,手术部 胡楠楠,.,2,主要内容,冠心病概述 体外循环下搭桥手术配合要点 非体外搭桥手术配合要点,.,3,.,4,.,5,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。 主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。,.,6,冠状动脉搭桥手术,冠状动脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft Surgery CABG） 是取一段自身的正常血管，通常为大隐静脉及乳内动脉，吻合在升主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间。这样，主动脉的血液就可以通过移植的血管（桥血管）顺利到达冠状
2、动脉狭窄病变的远端，恢复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、改善生活质量，防止严重并发症的目的。,目前主要有两种手术方法：体外循环下搭桥和非体外下搭桥（Off-Pump CABG) 两种方法各有优缺点，应根据具体情况进行选择,.,7,体外循环下搭桥手术配合,物品准备: 器械敷料：心外器械，小儿机动包，搭桥器械包，搭桥敷料，体外大衣，大开台包，体外中单，心外盆包，胸骨锯 一次性物品：电刀2个，吸引器1个，骨科护皮膜1-2个，纱布30块，8#红尿管1根，骨蜡2包，电刀擦1个，普肿针1包，20ml注射器3个，6-0、7-0prolene线各一，7*17无损伤线4条，1、7号线各一，蓝黄钛夹各一，冠脉
3、尖刀一个，4.0、4.4打孔器各一（备用），冠脉分流器一套,.,8,体外循环下搭桥手术配合,血管桥的准备 仰卧位，膝下垫枕，大腿外旋，从踝窝处沿大隐静脉行径做皮肤切口，切取长度根据需要而定。 用物：小儿机动包 内放刀笔一个，1#丝线，橄榄头 一个，20ml注射器 一个，配肝素盐水（一 支肝素500ml盐水）,.,9,1.消毒,.,10,.,11,2.铺单,.,12,.,13,3.递刀切开皮肤,.,14,沿大隐静脉自卵圆窝至膝关节以下，做纵行切口。 解剖出大隐静脉，并将其属支用1#线以远处结扎切断。 关注点：仔细、轻柔，以免破坏血管壁影响使用,.,15,大隐静脉取出后，在远端插入一个橄榄头作为标
4、志，并7#线结扎固定。 向该段静脉内注入肝素水，冲去管内血液并使管腔适度膨胀，同时检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时，须用7Prolene与血管长轴平行缝合或钛夹夹闭残端。,.,16,对手术切口认真止血，自浅筋膜开始用2-0可吸收线逐层缝合，4-0角针可吸收线缝皮，术毕将腔内积血尽量挤出，粘贴粘合辅料然后用弹性绷带包扎。,.,17,取乳内动脉,乳内动脉内径约2-3mm，与冠状动脉内径近似，其远端与冠状动脉病变远端做吻合，可形成良好的通路，改善心肌供血。 其优点：带蒂的乳内动脉能根据生理需要调节血流量；能产生较多前列腺素，有扩张血管和抗血小板聚积作用；其发生粥样硬化机会少，远期通畅率高。 由
5、于其长度受限和管腔小，所以主要用作左前降支血管桥，以保障满意通畅率。,.,18,.,19,手术步骤,乳内动脉桥的准备 递刀胸部正中切口，胸骨锯常规开胸，递骨蜡止血，递乳内牵开器向上向左牵开左侧胸骨，即可显露胸壁下左内乳动脉进行剥离（刀笔，弯无损伤镊，准备7#挂线或胖圆针7#线，钛夹，扁桃钳）,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,当乳内血管桥准备好后用罂粟碱纱布包裹以备用（防止血管痉挛）。圆针7#丝线预置反针缝扎（不打结），蚊式钳固定 切开心包，建立体外循环：主动脉插管、双腔管、停跳液灌注针及逆灌管(建循环同主动脉瓣置换) 阻断，灌注停跳液 主动脉根部正灌+冠状静脉窦逆行灌注,.,
6、25,探查冠脉,冰泥覆盖心脏，保护心肌 探查冠状动脉，选择准备搭桥部位（靶血管），用15#小圆刀切开冠状动脉的浆膜层作标志 根据探查结果，设计桥血管走行，一般先搭心脏后部的后降支，其次为左室后支和右缘支等，最后是对角支和前降支,.,26,应用冠脉刀对着血管前壁中央纵行切割，再用冠脉角度剪向远近端将切口扩大。,.,27,血管桥与冠脉的吻合（远端）,血管桥剪成斜面 递7-0 Prolene 连续缝合，橡皮蚊式钳固定线尾,.,28,.,29,远端吻合,缝合过程中注意间断的给滑线上和一助牵拉滑线的手指上打水（注意：必须选用干净未被血液或其他物质混入的水） 完成吻合后暂不打结，通过桥血管向冠脉远端灌注心
7、肌保护液（桥灌），排气后打结，持续灌注，注射器带细套管针检查吻合口有无出血 心脏回血，测量桥血管远端吻合口至主动脉根部的长度，剪去多余桥血管，用于其他搭桥部位,.,30,乳内动脉血管桥的吻合,扁桃钳夹闭一端，血管剪刀剪断乳内动脉，检查血流，哈巴狗血管夹夹闭近端，远端用预置7#丝线打结结扎。 递纱布垫将左心尖稍垫高以显露左前降支，冠脉上的切口比大隐静脉吻合口小，递血管剪把带蒂的乳内动脉断端剪成45。斜面，用7-0 Prolene进行缝合。 固定乳内动脉蒂：吻合完毕后用7/0 Prolene单头2针，将乳内动脉蒂固定在心脏表面（有的专家不用）,.,31,.,32,主动脉端血管桥的吻合（近端）,冠脉
8、端吻合后，开放阻断钳，诱导心脏复跳， 在并行循环下进行升主动脉端血管桥吻合。 用侧壁钳夹部分主动脉管壁，再用主动脉打孔器打孔，（打孔后用湿纱布擦拭打孔器头端）即主动脉吻合口。 把血管桥剪至适当长度，把近端剪成45。斜面，用6-0Prolene缝合。,.,33,.,34,.,35,.,36,做多支血管桥吻合，包括应用桡动脉血管桥时，方法同上。待血管桥全部吻合完毕，缓慢松开部分侧壁钳，以免撕裂或损伤吻合口，开放循环后血管桥的长短应适宜，行径自然，切忌扭曲或成角。 静脉桥排气：递1ml注射器针头或7-0 Prolene针头 逐渐停机、拔管，关胸（同主动脉瓣置换）,.,37,非体外下搭桥手术的配合,消
9、毒、铺单、取血管等均同体外下搭桥手术 体外干备或湿备 备两套可调节负压的吸引器 特殊耗材：心脏固定器，冠脉分流器，橡皮筋2-3根，分流栓各型号各一（备用）,.,38,.,39,手术步骤,常规取大隐静脉，开胸，取乳内动脉，悬吊心包，选择搭桥部位，先搭乳内动脉，再搭其他部位血管，其他步骤同停跳搭桥。,.,40,乳内动脉前降支吻合,心脏下垫湿抬高心脏 固定器在吻合部位做局部固定，外接负压吸引，根据说明书调节负压， 一般在200-400mmHg 切开冠脉，角度剪扩大切口 分流栓 放入血管切口，分流血液，降低缝合难度 冠脉分流器：CO2+温盐水喷雾,.,41,.,42,.,43,搭桥器械,乳内牵开器,打孔器，橡皮筋，分流栓，钛夹,.,44,显微剪刀,按顺序：直回头剪、回头剪、斜头剪,.,45,侧壁钳,探子,.,46,哈巴狗血管夹,冠脉尖刀刀柄,.,47,橄榄头,针持,.,48,钛夹钳,钛夹,.,49,思考题,1.非体外循环搭桥时最先搭的是哪根血管？ 2.罂粟碱纱布应用在哪根血管上防止血管痉挛？,.,50,谢谢,.,51,.,52,谢谢您的观看！,
