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1、新生儿复苏教程,眉山市妇幼保健院 眉山市妇女儿童医院 金鸿,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据WHO 2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。,前言,1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。 2004年我国卫生部建立了新生儿窒息复苏项目。几年来，项目取得了很大成绩，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。,胎儿呼吸循环生理学,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,胎儿期 肺动脉收缩 肺血流少 血液经动脉导管分流,出生后肺
2、和血液循环的变化,肺扩张充气 肺泡内液体被吸收 肺动脉扩张 肺血流增加,过渡过程中可能出现哪些问题,肺液清除问题： （1）出生时呼吸暂停 （2）出生时呼吸力微弱 肺循环问题 （1）窒息新生儿肺动脉持续收缩，肺血流量减少 （2）肺灌流量减少 窒息新生儿低氧血症致肺小动脉持续收缩，动脉导管开放。,窒息和窘迫,在我国,窒息至今仍是围产期儿死亡和致残的重要原因。 窒息的病理生理发展程序：缺氧酸中毒机体应激代偿失代偿产生后果（脏器损伤）。 窘迫各种原因导致缺氧，引起上述的病理生理发展程序的所有阶段。窒息是窘迫的极端形式。,围产期窒息与新生儿窒息,概念：特指各种原因（高危因素）使母儿子宫-胎盘血流之间气体
3、交换发生障碍，导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等抑制。出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。 诊断：早期确诊困难，出生后才能证实是否存在窒息。 新生儿窒息：胎儿窒息在出生后的表现和继续。窒息的本质是缺氧和酸中毒引起的脏器损害。,婴儿出生时通常是健壮的,在钳住脐带后几乎立即哭叫而开始自主呼吸,心率稳定在每分钟120-140次之间,最初的中枢性发绀迅速消退。 有些婴儿在出生时健康状况不良而发生窘迫甚至窒息,难以开始足够的呼吸,可能是呼吸暂停,或是呼吸力量不足以建立充足的通气。,新生儿复苏的目标,复苏的目标就是努力帮助所有的新生婴儿建立正常的自主
4、呼吸，降低窒息的发生率和死亡率（不只是针对有窘迫或窒息的婴儿）。,出生时窘迫的原因可能包括： （1）子宫内窒息 （2）早产 （3）产妇用药 （4）先天性神经肌肉疾病 （5）先天性畸形 （6）分娩期低氧血症 一旦钳住脐带中断了胎盘供氧，窘迫而不能开始足够的自主性通气的婴儿将会发生不断加重的低氧血症，并渐发展成窒息。,窒息的产前高危因素,有报道窒息新生儿有高危因素者达97.3%，无高危因素者不到3%。 各种高危因素至少包括下面6种： 1、脐带血流受阻 2、胎盘气体交换障碍 3、胎盘母体侧血流灌注不足 4、母体血液循环充氧不足 5、儿体携氧能力不足 6、出生时不能使肺扩张充气和由胎儿循环转变为新生儿
5、循环,窒息的产前高危因素,尽管目前产科所有的诊断方法均不能确诊产前和产程中窒息，只有胎儿娩出后才能证实是否存在窒息，但各种高危因素几乎都可通过病史、体检、实验室检查、B超、胎心监护、羊膜镜检和胎儿先露部血气分析等揭示。 做好产前筛查、转诊及产程监护，有助于及时发现这些高危因素和警惕发生胎儿窘迫的可能，及时采取适当措施，防止窒息的发生和恶化。,宫内或围产期缺氧胎儿的改变,原发性呼吸暂停 当胎儿/新生儿缺氧，最初发生短暂的快速呼吸，如果窒息继续则进入原发性呼吸暂停。给予触觉刺激和供氧能诱发呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，
6、必须给予人工呼吸和给氧的复苏,原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停,Heart rate,Respirations,Blood pressure,窒息新生儿的表现,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,新生儿复苏原则,复苏对象 复苏指南及操作流程图 复苏的大体流程 复苏需要的设备和人员,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活 （注：复苏针对所有新生儿，并非只针对窒息新生儿）,复苏措施应用概况, 新生儿复苏最重要和有效的
7、措施是提供通气输氧到婴儿的肺。 复苏ABCD方案 A 气道（摆正体位和通畅气道） B 呼吸（建立呼吸） C 循环 （评价心率和肤色） D 药物,评价婴儿出生后的反应 体位,通畅气道,擦干， 90% 诱发呼吸, 供氧 建立有效呼吸 9% 气囊和面罩 胸外按压 1% 用药,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。 初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,2010美国新生儿复苏指南流程图 的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，给正压人工呼
8、吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。 正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。,2011年中国新生儿复苏项目专家组修订的中国新生儿复苏指南流程图：,2011中国新生儿复苏指南,2011中国新生儿复苏指南流程图对2010美国新生儿复苏流程图有两项改动： 1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。 2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给常压给氧或CPAP,增加了“常压给氧”。,2005年流程图,新生儿复苏流程图,2010年流程图,2011中国流程图,新生儿复苏的三个环节,评价,行动,决策,新生儿复苏流程图
9、中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气。 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。 为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。,1-31,新生儿复苏流程图中的重点,脉搏氧饱和度监测： 为在复苏过程中正确指导氧气的应用，推荐使用脉搏氧饱和度监测，尤其对早产儿。,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。另一位在需要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要，还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏器械和用品,吸球 吸引器 吸氧设
10、备 8号胃管 注射器（1、5、10、20、50ml) 婴儿复苏气囊 面罩,氧气设备 喉镜 气管插管 金属芯 剪刀 手套 辐射保暖台 听诊器,器械,如有条件应准备：,脉搏氧饱和度仪 空氧混合仪 T-组合复苏器,药品,肾上腺素 1：1000（稀释成1:10000） 生理盐水,产前产时窒息高危因素评估,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿可能需要的复苏措施,第二课 初步复苏,初步复苏,课程内容： 确定新生儿是否需要复苏 通畅气道，施行复苏的最初步骤 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时常压给氧或CPAP,快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1 .是否足月？ 2 .羊水
11、是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,2-40,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理呼吸道（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位。,保持体温,防止体热丢失： 室温26以上 将新生儿放在辐射热源下（3235） 其他因地制宜的方法 彻底擦干（吸引后） 拿开湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,清理气道: 无胎粪污染,用吸球或吸管（1214F）先口咽后鼻。 过度、过深的吸引可能导致喉痉挛和迷
12、走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,2-45,有羊水胎粪污染评估新生儿有无活力：,有活力：呼吸有力、心率100次/min、肌张力好。反之为无活力。 如有活力： 不需气管插管吸引胎粪 可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,2-46,有羊水胎粪污染且无活力进行气管插管吸引胎粪,供氧，监测心率 插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管 将胎粪吸引管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 35秒完成，如果必要重复操作,处理胎粪,2-49,保持体温 摆正体位，清理呼吸道 全身擦干 清理呼吸道在前，擦干在后 拿走湿毛巾 重新摆正体位,用手
13、拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率， 如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。 如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2010指南不再评估肤色。 如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,进行常压给氧,加温湿化（如果给氧时间超过数分钟） 流
14、量约为 5 L/min 在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用： 气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,中心性青紫和手足发绀,第三课 正压通气 复苏装置的应用,正压通气复苏装置的应用,正压通气的指征 正压通气时氧浓度调节 复苏装置的类型 各种装置的操作方法 正确安放面罩 复苏装置的检查和故障修理 评价通气效果,正压通气的指征,无呼吸 或 喘息样呼吸 心率100 次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,自动充气式气囊,优点: 挤压后总
15、是重新充盈 总是处于膨胀状态 减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,气流充气式气囊,优点： 根据气源情况，可提供 21% 100% 的氧 容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密 能通过面罩常压给氧,气流充气式气囊,缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈 需气源使气囊充盈 通常没有减压阀 利用一个流量控制阀门调节压力/充气,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国
16、外用的比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。 优点： 单手操作 预设压力控制（预设PIP和PEEP） 可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压 可延长供气时间,T-组合复苏器,缺点： 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀 使用过程中不易改变压力,T-piece,安全装置: 具有减压阀的自动充气式气囊,正压通气时氧浓度调节,大量循证医学研究证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。 如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。 推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度仪,2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉
