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1、ICU期间肺保护策略与思考,第三军医大学附属 大坪医院ICU,蒋东坡,2,主要内容,肺部併发症是ICU最常见的！ 主要原因（为何？） 临床处理策略（怎么办？） 可能机制（处理根据） 临床体会,3,思考一 ICU期间肺部并发症的种类,肺不张 肺部感染（肺炎） 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重 胃食管反流、误吸致化学性肺损伤,5,当心！ Be carefol ！,ICU - - - 时刻面临挑战 !,6,思考二、 ICU期间肺部并发症后果,ICU-专科（外科）风险 住院平均时间延长、费用增加 其他并发症 大麻烦,Smetana GW. N Engl J Med. 19
2、99;340(12):937-44,7,思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素,入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 心功能不全,ICU期间 麻醉剂-镇静-止痛 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环-IABP 手术(部位、持续时间),出ICU后 护理-照顾不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等),8,9,ICU病人,胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,危重患者,气管插管,机械通气,镇静药,高浓度氧,减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能,呼吸屏障破坏,住ICU时间3天，肺部并发症明显增加!,10,全
3、麻术后院内感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,全麻术后医院感染,院前感染（抗生素）,术后真菌,ICU肺不张细菌,11,思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！,破伤风死亡率高！一定要死人吗？ 格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？ 脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？,12,理念！思想指导行动,否！,13,思考四 ICU期间肺保护的策略,住ICU期间肺功能的评估 住ICU期间肺功能改善方法 住ICU期间肺功能保护策略 住ICU期间肺功能恢复策略,14,1.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试,常规进行肺功能测试的价值存
4、在争议 临床研究对肺活量的预测价值结果不一 对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,当代麻醉学,术前肺功能的评估,高危病人的肺功能状态,16,2. ICU期间的肺保护策略,用抗生素预防感染？！,17,1、COPD患者: 控制COPD急性发作 祛痰、解痉、抗感染 对于肺心病者利尿、强心 2、 3、,2. 策略 积极治疗原发病,18,2. ICU期间的肺保护策略,预防下呼吸道的污染 1、导致原因： （1）、人工气道的
5、建立解除了上呼吸道的防御机能。 （2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。 （3）、医源性污染。 2、预防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。 （2）、彻底清除气道内的分泌物：,19,预防下呼吸道的污染,正确的吸痰方法： 胸部物理治疗： 是比抗生素好千倍的方法！ 主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。 主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。 体位引流：,20,2. ICU期间的肺保护策略,2、长期卧床： 鼓励咳痰： 体位引流：床头抬高30、防误吸 翻身叩背：频率：赫兹（赫兹次/）；方向：一般叩拍力
6、最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。,21,22,振动排痰机,23,振动排痰机的临床作用,1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。 2、改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌张力，并增强呼吸肌力产生咳嗽反射，有利于机体康复。 3、术后病人或其他疾病的呼吸道护理，保证呼吸道通畅，预防合并
7、呼吸道感染等并发症发生。,24,在吸气期间，空气被加温加湿(气体调节)。大约四分三 (75%) 的热量和水分来自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25 %) 由气管粘膜提供。例如：我们呼吸的典型的室内空气为22和绝对湿度10mg/L (相对湿度50% )。当它们通过鼻咽和口咽时被加温到32左右并含有31mg/L的水蒸气，即相对湿度为90% 。 气管进一步给这些空气加温加湿到大约36和42mg/L，即相对湿度100% 。 吸进的空气在到达支气管的时候将会达到37并含有44mg/L的水分。也就是说达到深层体温并被水蒸气饱和。我们把肺脏内达到这一水平的位置叫做“等温饱和界面Isothermal Satu
8、ration Boundary” (ISB)。这一界面不是气道内的某一个固定位置，它是一个动态的界面，取决于吸入空气的温度，水分含量和流量。空气越凉越干，等温饱和界面ISB就越靠近气道的下部。,25,这对病人将意味着什么？,26,加强人工气道的温、湿化管理,2、温、湿化管理的措施： （1）、湿化器或蒸汽发生器：利用水加热产生水蒸汽，对吸入的气体进行加温加湿。气体达到病人时，温度应保持在 35-37，相对湿度应达到100%。 （2）、雾化器：通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中的射流雾化器，定期进行雾化吸入或持续雾化吸入(蒸馏水或药物)。并可根据情况加入地塞米松、庆大霉素、必漱平、支气管扩张剂（舒
9、喘灵或博利康尼），以利于痰液排出和降低气道阻力。 （3）、气道内注入或滴入生理盐水：吸痰前向气道内注入5-10ML生理盐水。也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml(每小时10ml)。,27,28,2. ICU期间的肺保护策略,3、口腔护理？！,29,功能锻炼：深慢呼吸、吹气球、肢体锻炼 廓清气道： 祛痰药：沐舒坦（口服、雾化、纤支镜、静推、） 富露施（乙酰半胱氨酸） 支气管扩张剂,2. 策略 呼吸道管理,30,尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间 避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO250% COPD鼻导管吸氧 3 L/min 合理应用有效抗生素 维持液体出入量平衡 适当镇痛 微
10、创（理念贯穿整个围ICU期），甚至无创,3. 策略 减少不利因素,31,ICU的损伤控制-减少术中创伤,32,3. 策略,营养支持！,33,控制ICU环境污染 抗菌药物 粘液促动剂 支气管扩张剂 加强营养！,糖皮质激素 氧疗 气道湿化或雾化 机械通气 康复治疗,围ICU期气道管理的主要措施,34,思考五 围ICU期康复训炼应用价值,based on the following complete return to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities avoidance o
11、f recurrence of the problems reduced subsequent doctor-and hospital-based care lifelong health,35,Evidence-based Planning,36,bed mobility,37,What Can We Do,preoperative pulmonary physiotherapy management postoperative pulmonary physiotherapy management acute postoperative pain management incisions a
12、nd sutures management postoperative complication management,38,思考六 Team Work,ICU doctor: Team Leader,CPT,RT,Nurse,Physician,Physician,Nurse,RT,39,【危重病医学的发展历史】,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。,40,重症医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精细、全面。,41,总 结,多种不利因素导致ICU危重病人肺部并发症，威胁ICU期间的抢救成功率； ICU期间肺保护和肺康复治疗特别重要，ICU医师应高度重视； ICU期间大部分肺部并发症是可以预防的； 衡量ICU医疗质量的标准是水桶原则！,42,强化医护管理- 做称职的医师、护士！,最可爱的人,病 人信赖的专家 你我心中的偶像,43,谢谢!,
