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1、.,1,急性硫酸二甲酯中毒护理查房,2018.3.30,.,2,.,3,病历汇报（一）,31床，付连，男，57岁，因“发现意识不清3小时”以“急性硫酸二甲酯中毒（重度）、中毒性肺水肿”于2018.01.12 3:39收入院。查体：T 35.0、 P 94次/分、R：23次/分、BP123/74mmHg 中年男性，神志清，烦躁明显，肩部、胸部局部皮肤触痛明显，未见皮下出血，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及细湿罗音，心率94次/分，律齐，腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢活动好，无水肿。,.,4,病历汇报（二）,患者职业史：患者发病时在生产甲硫醚、甲硫醇的厂房中工作，工作中存在硫酸二甲酯，工作时无有效防护
2、。 与1月12日凌晨0时左右工作现场发生硫酸二甲酯泄漏，量不详。,.,5,实验室检查,血常规: 白细胞：18.8109/L（3.5-9.5） 中性粒细胞16.47109/L（1.8-6.3） 单核细胞：0.91109 /L（0.1-0.6） 中性粒细胞百分比87.5%（40.0-75）,.,6,实验室检查 肝功：ALT 73U/L AST 76U/L 血糖: 8.07mmol/L 肾功：尿素氮（BUN)9.9mmol/L 尿酸（UA)511umol/L 心肌酶：CK 213U/L CK-MB 54U/L LDH 294U/L HBDH 231U/L 电解质：K+3.33mmol/L D-二聚体
3、：1.4mg/L ,.,7,辅助检查,胸部CT示： 双肺纹理增多，增粗达胸膜下，双肺见斑点状、毛玻璃样高密度。诊断意见：符合吸入气体中毒致肺损伤,.,8,入院后的处理 级护理，流质饮食，面罩氧气吸入4L/分，心电监测、血氧饱和度监测，雾化吸入、静滴复方甘露醇降颅压，甲强龙防治肺水肿，乙酰谷酰胺、依达拉奉营养神经、舒血宁改善循环，哌拉西林他唑巴坦抗感染、二羟丙茶碱平喘等治疗。经治疗后患者仍咳嗽、咳痰，痰中带血，无眼睑肿痛，无畏光、流泪，全身乏力疼痛减轻，于1月14日自动出院至上级医院继续治疗。,.,9,知识学习,职业性急性硫酸二甲酯中毒,.,10,概念,职业性急性硫酸二甲酯中毒是接触高浓 度硫酸
4、二甲酯蒸气所致的以眼及呼吸系统急 性损害为主的全身性疾病。,.,11,硫酸二甲酯，有机化合物，是可使DNA甲基化的试剂。经甲基化后，DNA可在甲基化位置被降解。 工业上，硫酸二甲酯主要用作甲基化剂，见于制药、染料和香料等工业。 其蒸气毒性强，曾用作战争毒气。 因其具有高毒性，在有机化学中的应用已逐渐被低毒的碳酸二甲酯和三氟甲磺酸甲酯所取代。,.,12,中毒场所,在生产和使用过程中的职业危害常见于设备泄漏或爆炸，或运输装卸过程中的容器破损，或清洗、检修带有残液的设备等。,.,13,理化特性,性状：常温下无色或浅黄色的油状可燃性液体，略有葱头气味。 溶解度：溶于乙醇和乙醚。在水中溶解度是2.8g/
5、100ml。在18易迅速水解成硫酸和甲醇。在冷水中分解缓慢。 自燃点：187.78。遇热、明火或氧化剂可燃。,.,14,理化特性,毒性：硫酸二甲酯属高毒类，急性毒性比氯气大15倍。对眼、上呼吸道有强烈刺激作用，对皮肤有强腐蚀作用。可引起结膜充血、水肿、角膜上皮脱落，气管、支气管上皮细胞部分坏死，穿破导致纵膈或皮下气肿。此外，还可损害肝、肾及心肌等，皮肤接触后可引起灼伤，水疱及深度坏死，还可能引起接触性过敏性皮炎。国外动物实验报告，急性硫酸二甲酯中毒后可引起染色体畸变。用大鼠进行实验还证实有致癌作用。,.,15,中毒机制,作用机理尚不完全明了，多数学者认为是由于该物质的甲基性质，它在体内水解成甲
6、醇和硫酸而引起毒作用，这已由动物实验和死亡病例的血液和内脏中检测甲醇证实。Ghiringhelli 认为对眼和皮肤的局部作用，部分是由于硫酸所致，而全身和神经系统的影响以及肺水肿是由于硫酸二甲酯分子本身的毒性作用，因它能使体内某些重要基团甲基化所致。,.,16,临床表现,.,17,临床表现 急性接触硫酸二甲酯后迅速发病，一般3h左右，亦有短至1h，长达12h发病者。潜伏期越短症状越重，人接触500mg/m3(97ppm)10分钟即致死。中毒时受损的主要靶器官是眼和呼吸系统，表现为急性结膜炎，角膜炎、咽喉炎、气管支气管炎或支气管周围炎，重症表现为肺炎、肺水肿。,.,18,临床表现 轻度中毒:具有
7、下列情况之一： a.明显的眼结膜及呼吸道粘膜刺激症状,如眼痛、流泪、结膜充血、眼脸水肿、眼脸痉挛、咳嗽、咳痰、胸闷等;两肺有散在干性罗音或少量湿性罗音。胸部X线表现为肺纹理增强、边缘模糊, 部分可见晕环征,符合支气管炎或支气管周围炎。 b.上呼吸道刺激症状明显，出现一度至二度喉水肿；肺部可无明显异常体征；胸部X线检查亦可无阳性征象。,.,19,临床表现,（2）中度中毒:具有下列情况之一： a.有明显的咳嗽、咳痰、气急,伴有胸闷及轻度紫绀;两肺有干性罗音或喘鸣音,可伴有散在湿性罗音。胸部X线表现为纹理增强,两肺中下野可见斑片状阴影或肺野透过度降低,符合支气管肺炎或间质性肺水肿。 b.三度喉水肿
8、血气分析常呈轻度至中度低氧血症。,.,20,临床表现,(3) 重度中毒:具有下列表现之一: a.明显呼吸困难、紫绀,咯大量白色或粉红色泡沫痰, 两肺广泛湿性罗音。胸部X线表现为两肺大小不等、边缘模糊的片状或云絮状阴影,符合弥漫性肺泡性肺水肿; b.急性呼吸窘迫综合征; c. 四度喉水肿; d.支气管粘膜脱落坏死导致窒息; e. 并发严重的气胸或纵膈气肿。 血气分析常呈重度低氧血症。,.,21,中毒性（化学性）肺水肿 是一种在短时间内，吸入高浓度刺激性气体后所引起的以肺间质及肺泡腔液体过多聚集为特征的疾病，严重时可引起急性呼吸功能衰竭，是刺激性气体所致最严重的危害和职业病常见的急症之一。,.,2
9、2,肺水肿分期,刺激期 ：眼及上呼吸道刺激症状为主 潜伏期：吸入刺激性气体后，可有3-24小时的症状缓解期 肺水肿期 ：肺水肿临床症状和体征 恢复期 ：经积极治疗，肺水肿3-7日可基本消退,.,23,中毒性肺水肿发病机理 、损伤肺泡型、型上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞 细胞间隙增宽 肺泡和毛细血管通透性增加 液体渗出 、使体内的血管活性物质(组织胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺等)大量释放 使肺毛细血管通透性增加 液体渗出,.,24,、上呼吸道炎症及肺水肿导致通气不足 致缺氧 使肺毛细血管痉挛 增加肺毛细血管的压力 液体渗出，加重肺水肿； 、损伤肺泡型上皮细胞 肺泡表面活性物质 肺表面张力 肺泡
10、塌陷 液体从肺毛细血管渗出； 、交感神经兴奋 淋巴管痉挛 淋巴回流障碍 液体渗出。,.,25,现场急救,.,26,现场急救的重要性,人体内最重要的是大脑，虽然只占人体体重的2%，但其需氧量可达22%，如果出现缺氧，首当其冲的便是大脑受到损害。心脏停止跳动、血液不流动、氧没法输送，造成缺氧。,.,27,急性中毒的处置原则,一、尽快使中毒者脱离毒物的危害。 在事故情况下，抢救人员要保持头脑清醒，不要慌张，迅速组织气防救护人员在做好自身防护的同时根据现场情况对遇难者进行抢救，尽快将中毒者抢救出来，使其脱离毒物的危害，转送医院进行抢救。,.,28,急性中毒的处置原则,二、切断毒源 组织专（兼）职、义务
11、气防员佩戴好空气呼吸器，关闭泄漏管线的控制阀门，切断毒源，以利事故处理，不使事态扩大。,.,29,对急性中毒人员的救治原则,急性中毒的病情发展急骤、变化快、抢救治疗必须争分夺秒，措施正确。救治原则主要是阻止毒物继续作用于人体及维持生命，大致可分为四个阶段。,第一阶段：中止毒物对机体的侵入，消除毒物。包括及时脱离中毒环境，脱去染毒衣服，清除存在胃肠道内、皮肤表面、眼睛等处的毒物。,.,30,对急性中毒人员的救治原则,第二阶段：复苏和稳定生命体征。当毒物侵入机体、产生危及生命的全身性反应时，要迅速缓解威胁生命的中毒反应，维持呼吸和循环功能，保持呼吸道通畅，提供足量氧气，呼吸心搏停止时及时施行心肺复
12、苏术。,第三阶段：及时正确使用特效解毒药物。,第四阶段：对症和支持疗法（医院内科治疗）。,.,31,急性职业中毒急救的分类,1、急性中毒 当出现某些头晕、头痛、恶心、呕吐或无力等症状时必须想到可能中毒了，然后立即采取措施： （1）赶紧佩戴防毒面具或空气呼吸器（如果现场有此设备）； （2）憋住气，赶紧离开现场， 向上风方向跑； （3）大声呼救，边跑边喊等。,.,32,急性职业中毒急救的分类,2、眼睛中毒 （1）护住眼睛，防止溅入； （2）如被沾污，立即用清水冲洗。,3、皮肤中毒 （1）立即冲洗，毛发也不例外； （2）沾污衣、鞋、袜，应立即脱去，然后用水冲洗皮肤。否则后果很严重。,.,33,急性中
13、毒现场的急救方法,急救原则 ：立即、就地、先救命后治伤、先救重后救轻,1、解除中毒者的呼吸障碍（如领带、领扣、腰带、胸罩等），让其呼吸畅通。 2、对皮肤接触性中毒和被化学性烧伤的伤者，立即脱去被污染的衣物（但需注意保暖），用清水反复冲洗，冲洗时间不少于20分钟。 3、对眼睛中毒的伤者，立即翻开上下眼皮用洁净的清水冲洗，冲洗时间不少于15分钟。,.,34,急性中毒现场的急救方法,立即、就地、先救命后治伤、先救重后救轻,4、对呼吸道有异物阻塞的伤者，运用腹部冲击法使异物排出。 5、对轻度吸入性中毒者，使其脱离有毒场所至空气新鲜处，注意休息与保暖。 6、对中度中毒已昏迷、面部有青紫的缺氧现象的伤者，
14、采取人工呼吸和心肺复苏的方法进行抢救。,.,35,急性中毒现场的急救方法,7、对呼吸中止与心脏停跳等危重中毒者，立即将其摆躺成仰卧位，头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧，躺在平整而坚实的地面、床板或担架上，进行人工呼吸、现场心肺复苏术或利用苏生器强制供氧法进行抢救。 8、对受到外伤的伤者要给予初步止血、包扎、固定。 9、对同时出现烧伤的伤者，利用冷水冲洗、冷敷或浸泡，降低皮肤温度，用干净纱布或被单覆盖和包裹创面。,.,36,急救治疗 1、迅速、安全脱离现场。将中毒病人移至空气新鲜处，脱去污染衣服，彻底清洗皮肤，对刺激反应者至少观察24-48小时。观察期间应避免活动，卧床休息，保持安静。
15、2、维持呼吸道通畅。早期合理给氧，肺水肿时常用20%30%酒精放入氧气湿化瓶内湿化给氧。 3、给予镇静、祛痰及解痉药物、雾化吸入等对症治疗。 4、早期、足量、短程的糖皮质激素疗法可有效防治肺水肿。,.,37,急救治疗,5、预防感染，防治并发症，维持水及电解质平衡。 6、眼部受污染时现场及早用生理盐水或清水彻底冲洗，再用510%碳酸氢钠溶液冲洗，再用可的松与抗生素眼药水交替滴眼。 7、皮肤灼伤采用抗感染及暴露或脱敏疗法。要时刻警惕迟发性中毒效应的发生。,.,38,为什么使用激素？,机制 预防毛细血管通透性增加 减轻炎症反应 促使水肿消退 促进肺泡表面活性物质产生,.,39,怎样预防和控制感染？,
16、（1）除感染性肺水肿需用抗菌素外，其他各种原因所致肺水肿均应常规给予抗生素预防肺部感染。 （2）在用抗生素的同时应用肾上腺皮质激素，减轻毛细血管通透性。,.,40,请提出几个护理诊断？,.,41,护理诊断,1、清理呼吸道无效：与呼吸道大量泡沫痰有关 2、气体交换受损：与肺间质、肺泡内液体异常增多有关 3、恐惧：与严重窒息感有关 4、焦虑：与担心疾病的预后有关 5、知识缺乏：与不了解毒气的特点及危害性，不能认识到疾病的严重性有关 6、舒适的改变：与气体刺激引起眼及呼吸道症状有关 7、潜在并发症：窒息，与支气管粘膜坏死脱落有关,.,42,护理措施,（1）迅速将中毒病人移至空气新鲜处，防止继续吸入毒物。脱下污染的衣服，对污染部位迅速用大量清水或中和剂彻底清洗，如酸性毒物用25%碳酸氢钠溶液，或5%硫代硫酸钠溶液;碱性毒物，用24%硼酸或5%醋酸溶液冲洗或湿敷。水温30 ，以免扩张血管增加毒物吸收。 （2）建立静脉通路，应用药物保护脑组织，预防脑水肿，给予镇静、糖皮质激素治疗预防肺水肿。,.,43
