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1、2020/8/8,.,1,重症手足口病的识别与治疗,开封市儿童医院 憨贞慧,2020/8/8,.,2,手足口病,由肠道病毒引起的急性传染病 CoxA16、EV71多见 重症主要由EV71引起 多发生于学龄前儿童，3岁以下病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 潜伏期：一般2 10天，平均3 5天,2020/8/8,.,3,主要症状,手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,2020/8/8,.,4,2020/8/8,.,5,2020/8/8,.,6,2020/8/8,.,7,2020/8/8,.,8,临
2、床表现普通病例,急性起病，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹 可伴发热、咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或口腔疱疹 多在一周内痊愈，预后良好,2020/8/8,.,9,临床表现重症病例,少数病例病情进展迅速，出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症,2020/8/8,.,10,重症病例表现,神经系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、昏迷 肢体抖动，肌阵挛、共济失调、惊厥、眼球震颤 无力或急性弛缓性麻痹 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,2020/8/8,.,11,重症病例
3、表现,呼吸系统表现 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,2020/8/8,.,12,重症病例表现,循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降,2020/8/8,.,13,诊断标准临床诊断病例,流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,2020/8/8,.,14,诊断标准确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 肠道病毒特
4、异性核酸检测阳性 分离出肠道病毒 急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上升高,2020/8/8,.,15,EV71引发重症的原因,嗜神经性 脑炎、脑干脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎 呼吸、循环衰竭 原因不十分清楚 神经源性肺水肿 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿,2020/8/8,.,16,发病机制神经源性肺水肿,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,2020/8/8,.,17,重症病例早期识别,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神
5、经系统及心肺体征,2020/8/8,.,18,重症病例早期识别,年龄：3岁以下 症状 持续高热不退 精神差、嗜睡、头痛、呕吐 易惊、肢体抖动、肌阵挛 无力或急性弛缓性麻痹 少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查,2020/8/8,.,19,重症病例早期识别,体征 呼吸浅促、心率增快 肢体抖动，眼球震颤、共济失调 末梢循环不良 皮肤花纹 四肢发凉 毛细血管再充盈时间延长（2秒） 脉搏浅速 血压升高,2020/8/8,.,20,重症病例早期识别,化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低 PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多
6、，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,2020/8/8,.,21,临床分型,普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 重型：出现神经系统受累表现 危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 循环功能障碍,2020/8/8,.,22,普通型病例 治疗,门诊治疗 对症治疗为主，无特效抗病毒药物 注意隔离，避免交叉感染 适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理 对症：采用中西医结合治疗 在家观察，应告知家属在病情变化时随诊 详细交代观察内容 高热 精神差、呕吐 易惊、肢体抖动、无力 皮肤花纹、四肢凉,2020/8/8,.,23,神经系统受累治疗,住院
7、治疗 控制颅内高压 限制入量 甘露醇降颅压 每次0.51.0g/kg 每次4 8小时一次 20 30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。 必要时加用速尿,2020/8/8,.,24,神经系统受累治疗,糖皮质激素 甲基泼尼松龙 1 2mg/(kgd) 氢化可的松 3 5mg/(kgd) 地塞米松 0.2 0.5mg/(kgd) 病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 20mg/(kgd)（单次最大剂量不超过1g） 地塞米松 0.5 1.0mg/(kgd) 连用 2 3天,2020/8/8,.,25,神经系统受累治疗,静脉注射丙种球蛋白
8、总量 2g/kg，分25天给予 对症治疗：降温、镇静、止惊 头肩抬高15 30度，保持中立位 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝。,2020/8/8,.,26,神经系统受累治疗,进行相关化验检查 血常规、血气分析、血生化、乳酸 心电图：无特异性改变。少数病例可见QT间期延长，STT改变。 腰穿：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 头颅MRI：以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,2020/8/8,.,27,神经系统受累治疗,病原学检查特异性核酸阳性或分离出肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性
9、率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,2020/8/8,.,28,神经系统受累治疗,密切观察病情变化 神志、精神状态、心率、呼吸、血压 呕吐、抽搐、四肢活动、末梢循环状态,2020/8/8,.,29,呼吸、循环衰竭治疗,ICU内救治 保持呼吸道通畅 吸氧 确保两条静脉通道通畅 监测呼吸、心率、血压和经皮氧饱和度 留置胃管、导尿管,2020/8/8,.,30,机械通气参数调节,应尽早施行 呼吸机初调参数 FiO2 80100% PIP 20 30cmH2O PEEP 4 8 cmH2O Rate
10、2040次/分 VT 6 8ml/kg,2020/8/8,.,31,机械通气,临床体征 胸廓起伏 皮肤颜色 呼吸频率 呼吸形态 三凹征 胸腹运动 人机同步性 呼吸音,监测 血气分析 经皮氧饱和度 胸片,2020/8/8,.,32,机械通气,适当给予镇静、镇痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 吗啡 10 40ug/kg.h 如有肺水肿、肺出血表现，相应增加PEEP 不宜频繁吸痰，尽量避免进行降低呼吸道压力的护理操作,2020/8/8,.,33,呼吸、循环衰竭治疗,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量） 药物
11、应用： 米力农：0.250.75g/(kg.min) 多巴胺：2 20g/(kg.min) 多巴酚丁胺： 2 20g/(kg.min) 酌情应用利尿药物治疗,2020/8/8,.,34,呼吸、循环衰竭治疗,监测血糖变化，高血糖时可应用胰岛素 剂量：负荷量 0.1u/kg，维持量 0.05 0.1u/kg.h 注意防止低血糖比高血糖更危险 抑制胃酸分泌 西咪替丁 奥美拉唑 继发感染时给予抗生素治疗。,2020/8/8,.,35,预后,重型病例预后尚好 危重型病例预后差 可留长期后遗症 吞咽功能紊乱 颅神经瘫痪 肺换气不足 肢体无力和萎缩,2020/8/8,.,36,谢谢！,/10/29,.,37,
