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1、.,1,颈肩腰腿痛, 魔天记,.,2,注意,颈肩痛、腰腿痛都不是单一的疾病或某一类疾病的名称,而是多种疾病所共有的症状或征候群。 (非诊断术语) 致病因素众多，诊断治疗远比通常人们想像的要复杂的多. 是导致病人来院就诊的主要症状。,.,3,病因复杂,按产生疼痛的来源可分为 软组织： 肌肉、韧带、筋膜、神经组织等 骨关节等。,.,4,疼痛部位,颈、肩臂痛 腰、臀腿痛 痛性关节疾病,.,5,说明：,本课讨论的病因仅限于退变劳损等力学因素损伤引起的急慢性痛 不涉及肿瘤、结核、炎症等疾病。,.,6,常见颈肩腰腿痛疾病分类,颈肩痛 下腰痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 腰臀肌筋膜炎、腰肌劳损 痛性关节疾
2、病（网球肘、肩周炎、慢性膝痛、髋痛、踝痛）,.,7,下腰痛 (Lower back pain),.,8,流行病学资料,据有关资料报道几乎每个人的 一生都会受到腰痛的困扰.在整个人群中7080%左右的人患过不同程度的腰痛.门诊诊次居感冒之后.,.,9,美国近年用于腰痛的医疗费用每年约240亿美圆，如计算因下腰痛而误工的影响，每年总经济损失达500亿美圆。,.,10,颈、肩、腰、腿痛虽不致命，但却对患者造成严重痛苦，对社会造成严重的经济损失。医学界已把腰痛列为重点研究的课题之一.,.,11,腰痛病因,绝大多数(90% )病因： 同机械性、生物力学损伤有关 医学性占10%,.,12,机械性、生物力学
3、因素,脊柱结构异常： 脊柱侧突、后突 肌肉、韧带异常： 肌肉痉挛、挛缩 变性疾病： 椎间盘、脊柱小关节退变,.,13,医学性因素,1、创伤(急性未愈)、炎症、结核、肿瘤、脊髓及神经疾病 2、风湿性(胶原疾病)、代谢性疾病(骨质疏松) 3、牵涉痛(腹膜后) 4、精神疾患(抑郁症),.,14,从症状学角度分类,急性腰痛 复发性腰痛 慢性腰痛,.,15,急性腰痛（单纯性腰痛）,持续时间小于三个月 部位：腰骶部、臀部或大腿部； 大多数病人症状可自限； 致病因素为机械性； 物理康复治疗有效； 可以完全康复,.,16,复发性腰痛,多次间断地发作腰痛或腰腿痛，伴有活动或功能障碍； 每次发作不超过3个月； 疼
4、痛科46周治疗无效需会诊,.,17,慢性腰痛,腰痛或腰腿痛时间超过三个月，伴一定程度的 功能受限； 占腰痛病人的 5%10%； 治疗困难，多方求医，尝试了多种方法，但仍不能回归社会，参与正常家庭生活。 常伴有一定的 心理问题。 需要康疼痛学科认真对待和处理。,.,18,腰腿痛的发病机制（机械性）,腰椎间盘退变，纤维环破裂髓核膨出，外层纤维环和后纵韧带上的 痛觉神经末梢受到刺激产生疼痛，或间接造成腰肌痉挛。（化学性神经根炎） 椎间盘退变，腰椎小关节应力失衡，骨关节炎；小关节肥大、椎管狭窄。 下腰部第三腰椎横突、L45、L5S1处所受的 应力，软组织劳损退变。,.,19,腰痛原因,腰椎管内病变 腰
5、椎管外病变 腰椎管内、外混合病变,.,20,腰椎管内组织损害的病理生理,力学性致病因素 椎间盘的突出 黄韧带肥厚变性 小关节肥大压迫 刺激 神经根 后纵韧带增厚 硬膜囊 椎管狭窄 马尾神经,.,21,生物性因素,神经源性递质（P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽等） 炎症性介质（缓激肽、前列腺素E1、白三烯B4、乙酰胆碱等） 硬膜囊外和神经鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症反应。,.,22,导致硬膜外组织,炎性肿胀 缺血瘀血 纤维化 神经脱髓鞘 神经组织受到刺激而激惹,.,23,腰椎管外软组织损害发病机理,继发性肌痉挛、肌挛缩（痛、僵） 慢性机械性压迫或牵拉周围血管神经（麻木、血运障碍） 脊柱及骨
6、盆动力性平衡失调,.,24,诊断与功能评定,.,25,腰痛病因,局部伤病（局部痛） 神经刺激（放射痛） 内脏器官（牵涉痛）,.,26,辅助检查,1、排除肿瘤、炎症、结核 2、辅助检查 化验检查、 X片、红外热相图 、肌电图、CT、 MRI、ECT、骨密度 3、强调仔细询问病史、认真体格检查是诊断的 基础。,.,27,重点明确疼痛的起源,1、椎管内 椎管外 椎管内外混合 2、椎管内病变 是炎症为主、压迫为主,.,28,脊柱活动范围评定（度）,前屈（正常情况下从直立位到屈曲 约有 45度活动度 ） 后伸（正常的伸展度约35度 ） 左右侧屈（正常情况下每侧活动度约为30度） 旋转（正常人躯干旋转度每
7、侧约45度 ）,.,29,前屈45度 后伸35度 腰椎侧屈 30度 腰椎旋转 45度,.,30,临床诊断思路,排除特异性病变： 肿瘤、血管畸形、脊髓病变等 确定有无手术指征 极其重要,.,31,治疗思路,非手术治疗原则 1、要根据病情变化、不同病症 不同发病阶段提供不同治疗手段2、对因和对症并重，3、达到损害组织的修复、肢体功能恢复。,.,32,康复锻炼,机械强度较低的有氧运动 散步 游泳,.,33,.,34,腰腿痛危险问题识别,剧烈疼痛（会诊） 马尾综合征、 与腰痛有关的神经、肌肉功能障碍进行性加重 有肿瘤病史伴体重减轻，老年病人 发热 长期皮质激素、抗凝药物使用史 儿童腰痛（感染、畸形、肿
8、瘤）,.,35,腰椎间盘突出症,.,36,搞清概念,腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症 腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而出现的 一系列临床症状。,.,37,临床分型,膨隆型（保守治疗） 突出型（髓核突向椎管） 脱出型 椎间盘组织脱入椎管，未完全游离） 脱出游离型,.,38,.,39,.,40,.,41,临床表现,腰痛（9195） 纤维环外层及后纵韧带受突出髓核刺激和压迫（化学性、机械性神经根炎） 坐骨神经痛 马尾神经受压 肢体冷感 间歇性跛行,.,42,合并腰椎管外软组织损害发病机理,原发性软组织疼痛 急性损伤后遗、慢性劳损 椎管内病变（炎症、卡压） 引起椎管外肌肉痉挛
9、、挛缩,.,43,腰椎管外软组织损害发病特点,好发部位 骨骼肌及筋膜在骨膜附着处 病理学基础 损害组织无菌性炎症 软组织压痛点 立体致痛区域 诱因 上感、感染、疲劳或者轻微外伤、风寒湿等外界刺激诱发,.,44,.,45,诊断需注意,症状、体征必与影象学一致 腰臀部（椎管外）软组织病变的症状同椎管内类似 确诊：CT ,MRI,.,46,绝对手术指征,1、间盘突出：巨大型、破裂型或多节段病变；2、椎管严重狭窄：主椎管矢状径小于10mm、神经根管前后径小于2mm；3、马尾神经损害：会阴部或肛周感觉缺失、膀胱直肠功能障碍和下肢麻痹。,.,47,相对手术指征,（1）症状顽固（病情严重，持续时间长） （2
10、）反复发作（无明显诱因） （3）久治不愈（各种非手术疗法未能奏效） （4）严重影响工作和生活（丧失自理能力）。,.,48,基础康复治疗,绝对卧床休息36周 起床活动佩带腰围 3个月内避免弯腰活动,.,49,药物治疗,静脉用药： 甘露醇、七叶皂甙钠（脱水消肿），地塞米松或来比林（消炎镇痛），胞二磷胆碱、 神经妥乐平（营养神经）。 口服用药 非甾体类抗炎镇痛药、肌松剂 周围神经营养药,.,50,椎管内病变治疗（炎症）,对于生物性的发病因素 主要采用硬膜外神经阻滞疗法、骶管注射，消除无菌性炎症反应的病理改变，阻断病变发展。,.,51,椎管内非手术治疗,脊柱整复松解手法 三维快牵 腰椎牵引（有争议）,
11、.,52,骶管注射,.,53,介入微创治疗,椎间盘激光汽化减压术 射频电热疗法 椎间盘切吸术 胶原酶注射治疗臭氧注射治 疗,.,54,解剖示意,.,55,经皮穿刺定位,.,56,经皮穿刺间盘摘除(L4-5),.,57,.,58,.,59,.,60,椎管外治疗,神经组滞（硬膜外神经阻滞、侧隐窝阻滞、星状神经节阻滞等） 物理治疗（中频、蜡疗、中药熏蒸、TDP神灯照射、微波、超短波、超激光等） 推拿、推拿手法整脊、针灸（毫针针刺、小针刀、无痛刃针、火疗、艾灸、太乙神针灸等） 长银针（后期温银质针疗法） 康复训练：腰背肌、腹肌锻炼,.,61,.,62,.,63,腰背肌、腹肌锻炼图,.,64,脊柱手法治
12、疗机理,通过力学作用于人体脊柱四肢骨关节和软组织特定部位，调节机体的解剖位置和机能状态达到治痛的目的。 符合人体脊柱生物力学原理（规范）。,.,65,脊柱松解手法,适应症 椎间盘突出症、椎管狭窄症。 手法种类 腰椎牵扳手法 腰椎牵压手法,.,66,八段锦,.,67,八段锦诀窍：反复八次 1、双手托天理三焦 站立静气、直视前方，双足分开与肩同宽。 2、左右开弓似射雕 骑马蹲裆 握拳于胸 拳眼向上 伸手呼气 拉弓吸气 3、调理脾胃举单手 左手翻掌上托 右手翻掌下压 上托下压吸气 还原时呼气,.,68,4、五劳七伤往后瞧 站立静气 双手自然下垂或叉腰 头慢慢旋转向后看 5、摇头摆尾去心火 骑马蹲裆 双手心至于双膝之上 曲左臂则上身向左旋转 右臂撑直 6、背后七颠百病消 足跟离地则吸气 落地时呼气 7、攒拳怒目增气力 骑马蹲当 双手握拳放于腰侧 左拳斜向左前方面出拳、拳心向下 速收拳再出右拳,.,69,8、双手攀足固肾腰 两足平行与肩同宽 双臂平屈于上腹部 掌心向上 然后向前弯腰 反掌下按掌心向下 手指翘起 逐渐以掌触及脚背。前伏呼气还原吸气。,.,70,谢谢！,/10/29,.,71,
