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1、ICU护理查房,高血压脑出血,白恩平：,高血压脑出血是中老年人的常见急危重症,是在高血压的情况下发生的脑实质内出血,已成为危害人类健康的常见病、多发病。通过手术及时清除脑内血肿,使被挤压移位的部分脑组织及时复位,改善局部血液循环,可减轻继发性脑水肿、脑缺氧,降低颅内压,明显降低病死率并提高患者的生存质量。外科手术治疗可使急性期病死率降至10%22%。手术是高血压脑出血急性期治疗的重要手段,虽然可以大大降低病死率,使急性症状得以控制甚至消失,但围术期护理的重要性不亚于手术本身,尤其对病情的密切观察、合理干预措施的有效实施,对于降低病死率、重残率有着重要作用。,孙丽梅、孙然然：病程及实验室检查,患
2、者何某，女，43岁，主因突然意识不清3小时余急诊入院，诊断为：“高血压，脑出血”于08-5-30日21时入手术室在全麻下行开颅去骨瓣减压血肿清除术，术毕于5-31日零时40分由担架抬入我科加床，患者呈昏迷状，双侧瞳孔左：右为2.0:2.0对光反射迟钝，头部切口敷料包扎头套固定，干燥无渗出，留置引流管一根畅，引流液呈血性，口腔置气管插管，保留尿管畅，尿液澄清，色淡黄，左侧肢体肌力为级，右侧肢体肌力正常，测T 35.4 R 17次/分 P 69次/分 Bp 181/103Hg SpO298% 患者血压偏高，遵医嘱给予5%葡萄糖500ml 硝普钠50mg 7滴/分维持静点。 5-31日（术日）8：0
3、0 T 36.5 P 85次/分 R 26次/分Bp 166/86mmHg SpO2 98% 患者昏迷状，双侧瞳孔左：右为3.5：3.5mm 对光反射迟钝，头部引流液呈血性约50ml,右侧肢体出现不自主活动。9：00 耳 鼻 喉科李医生为患者行气管切开术，手术顺利，并拔除患者口腔气管插管。,14：00 T 38.4 Bp 169/84mmHg 给予冰块置大动脉搏动处行物理降温，调节硝普钠滴速至15滴/分。 实验室检查：血常规示白细胞记数升高（19.5 109/L） 血糖升高（13.63mmol/L） 离子示低钾（3.02mmol/L）低钠（130.1mmol/L）低氯（94.23mmol/L）
4、 6-1日（术后一天）8：00 T 36.5 P 89次/分 R 26次/分Bp 177/98mmHg SpO2 99% 昏迷状，双侧瞳孔左：右为3.5：3.5mm对光反射迟钝头部引流液呈血性150 ml。 10：30遵医嘱为患者置入胃管开始鼻饲进食。 11：00 Bp 133/96mmHg血压恢复正常遵医嘱暂停硝普钠液路. 11：30 尹医生为患者头部引流管冲洗一次。 17：00 T 38.6 给予冰块置大动脉搏动处行物理降温，尼美舒利1片溶于温水中鼻饲。 实验室检查：离子示低钾（3.39mmol/L）钠（142.45mmol/L）高氯（118.56mmol/L）血气分析：PH=7.49 P
5、CO2=29 PO2=60呼碱 尿沉渣：白细胞计数升高（64.9） 红细胞计数升高（77.8） 细菌计数升高（269.9） 6-2日（术后二天）8：00 T 36.8 P 89次/分 R 23次/分Bp 174/113mmHg SpO2 100% 昏迷状，双侧瞳孔左：右为3.0：3.0mm对光反射迟钝，头部引流液呈血性125 ml。,11：00 为患者头部引流管冲洗一次，注入尿激酶2万单位，夹闭2小时后开放。 18：00 T 38.4 Bp 174/98mmHg 给予酒精擦浴物理降温，遵医嘱利血平1mg肌注。 实验室检查：离子示钾（3.73mmol/L）钠（139.23mmol/L）氯（104
6、.63mmol/L）各项指标均正常。 6-3日（术后三天）8：00 T 36.6 P 89次/分 R 23次/分Bp 134/95mmHg SpO2 98% 昏迷状，双侧瞳孔左：右为2.5：2.5mm对光反射灵敏，头部引流液呈血性330 ml。 实验室检查：血糖 6.27 mmol/L 离子：钾（3.52mmol/L）低钠（132.48mmol/L）氯（102.43mmol/L） 6-4日（术后四天）8：00 T 36.7 P 96次/分 R 14次/分Bp 148/89mmHg SpO2 98% 昏迷状，双侧瞳孔左：右为2.5：2.5mm对光反射灵敏，头部引流液呈血性350 ml。 9：00
7、 头部切口换药一次。,实验室检查：离子示钾（4.15mmol/L）钠（137.17mmol/L）氯（102.06mmol/L）血气分析：PH=7.48 PCO2=31 mmHg PO2=79 mmHg呼碱 6-5日（术后五天）8：00 T 36.5 P 101次/分 R 14次/分Bp 127/84mmHg SpO2 99%昏迷状，双侧瞳孔左：右为2.5：2.5mm对光反向灵敏，头部引流液呈血性100 ml。 8：40 T 36.5 P 100次/分 R 24次/分Bp 117/66mmHg SpO2 100% 护送患者复查头颅CT后转脑外科病房继续治疗。 实验室检查：离子示钾（4.12mmo
8、l/L）钠（132.09mmol/L）氯（96.34mmol/L）各项指标均正常。,郭溥：相关医学问题,头颅CT示：右基底节区血肿相邻脑室受压中线左移。诊断：1、高血压脑出血2、脑内血肿（右基底节区）。 1病因分析：高血压动脉硬化是自发性脑出血的主要病因，高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而93.91%的脑出血患者中有高血压病史。（脑出血是指原发于脑内动脉、静脉、和毛细血管的病变出血，以动脉出血为多见，血液在脑实质内聚集形成的脑内血肿。）,2 临床观察：患者出血部位为大脑基底节，是最常见的出血部位，约占脑出血的60%，由于损伤到内囊又称内囊出血。除具有脑出血的一般症状外，内囊出血的患者常有
9、头和眼转向出血病灶，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉和偏肓。另外，主侧大脑半球出血可伴有失语症 ，脑出血患者也可发生顶叶综合征，如地理定向障碍、记忆力分析理解减退等。（高血压脑出血以50岁左右的高血压患者发病最多。脑出血虽然在休息或睡眠中也会发生，但通常是在白天情绪激动、过度用力等体力活动紧张时即刻发病。除有头昏、头痛、鼻出血等高血压症状外，平时身体一般情况常无特殊。脑出血发生前常无预感，极个别患者在出血前数小时或数天诉有瞬时或短暂意识模糊、手脚动作不便或说话含糊不清等脑部症状。高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。）少量出血时血液仅渗透在神
10、经纤维之间，对脑组织破坏少；出血量较大时血液在脑组织内积聚形成血肿，血肿的占位效应压迫周围脑组织撕裂神经纤维间的横静脉使血肿进一步增大，血液成分中的凝血酶致使血肿周围脑组织可在数小时内形成明显的脑水肿，血肿进一步扩大导致邻近组织受压、移位以至形成脑疝。,3手术指征:患者年龄偏低，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，血肿量大于40ml，中线结构明显左移。 4拟施手术名称和方式:去骨瓣减压血肿清除术。,张建华：相关药物学,奥扎格雷钠 1、用法用量：一次80mg, 2/日，溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖中静脉滴注，2周为一疗程。 2、适应症：治疗急性血栓性脑梗死和脑梗死所伴随的运动障碍，药物过量需进行
11、对症处理、监测出凝血功能。 3、药理作用：具有抗血小板聚集、扩张血管作用，抑制大脑血管痉挛。增加大脑血流量，从而改善SAH术后患者的大脑局部缺血和脑血栓患者的运动失调。 4、禁忌：对本品过敏体质、大面积脑梗塞伴深度昏迷,血液病或有出血倾向者,收缩压200mmhg者.,二、 乙酰谷酰胺 1、用法用量： 每次100-600mg 1/日 溶于5%-10%葡萄糖溶液静脉滴注. 2、适用于：脑外伤昏迷,肝昏迷及偏瘫神经性头痛和腰痛. 3、药理作用：改善神经脑细胞代谢,维持神经应激能力及降低血氨作用,改善脑功能. 三、 氨甲环酸 (济血宁) 1、用法用量：一次0.25-0.5 g 0.75-2 g/日.静
12、脉注射液以25%葡萄糖溶液稀释,静脉滴注以5%-10%葡萄糖溶液稀释. 2、适应症：用于急慢性局限性或全身原发性蛋白溶解亢进所致的各种出血;用于前列腺、肺、脑、甲状腺等活物脏器的外伤或手术出血；用于人工流产羊水栓塞引起的纤溶性出血，月经过多等症。SAH出血和颅内动脉瘤出血，须注意发生脑出血和脑梗塞的危险性。 3、药理毒理：直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体的作用，达到防止遗传性血管神经性水肿的发生。 4、注意事项：与凝血因子合用，警惕血栓的发生；血友病 ,肾盂实质病变发生大量血尿者慎用；持续应用本品应做眼科检查；本品与青霉素或输注血液有配伍禁忌；慢性肾功能不全时,本品用量应灼减,因给药后尿
13、液中药物浓度较高.,四、 头孢哌酮舒巴坦钠 1、用法用量：静脉滴注先用5%葡萄糖或生理盐水适量溶解,再用同一溶酶稀释至50-100ml,供静脉滴注,时间为30-60分钟,成人常用量一日2-4g,严重或难治性感染可增至一日8g,分等量12小时静脉滴注一次,舒巴坦每日最高剂量不超过4g. 2、不良反映（1）胃肠道反应,如稀便或轻度腹泻,恶心,呕吐等. (2)过敏反应:斑丘疹,蕈麻疹,嗜酸性粒细胞升高,药物热. (3)血液系统:中性粒细胞减少症,血红蛋白减少,血小板减少,低凝血酶原血症,嗜酸性粒细胞升高等. (4)其他反应：头痛,发热,寒战,注射部位疼痛及静脉炎. 3、药理作用：头孢哌酮主要抑制细菌
14、细胞壁的合成,舒巴坦本身抑菌作用弱,与头孢哌酮联合应用后,对头孢哌酮产生明显的增效作用. 4、禁忌：对头孢菌素类过敏患者禁用；头孢哌酮和舒巴坦能分泌到母乳中,因此哺乳妇女慎用；老年人呈生理性的肝肾功能减退,慎用本品需调整剂量. 点评：应掌握药物的用法、极量及禁忌，以便正确执行医嘱。,刘便方、孔国平：护理诊断,5月31日（第一天） 一、清理呼吸道无效：与意识障碍、痰多粘稠不易咳出有关。 目标：1.保持呼吸道通畅 2.肺部听诊呼吸音清。 措施：1.给予气管切开,定时雾化及湿化气道,及时吸痰 2.定时听诊患者肺部情况,刺激患者咳嗽,咳痰 3.及时更换气管套管,每日煮沸消毒内套管,保持气道通畅 4.给
15、予患者舒适卧位,定时翻身叩背 5.严密监测生命体征 评价：1. 6月3日患者咳嗽有力 2.肺部听诊呼吸音清,二、意识障碍：与高血压脑出血脑水肿有关。 目标：病人意识好转,不发生长期卧床引起的各种并发症 措施：1 严密观察患者意识及瞳孔变化,严密监测生命体征 2 保持床单位整洁干燥,做好皮肤护理,注意口腔卫生,保持会阴部皮肤清洁,防止坠床,必要时作适当的约束. 3 保持呼吸道通畅,及时清除口腔分泌物,防止误吸及引起肺部感染 4 每次操作时可轻握患者双手，呼唤患者的姓名，每日探视指导患者家属多与病人交流 评价：1、 6月2日患者意识由昏迷转为昏睡.并能自动睁眼 2 、6月5日出科未发生长期卧床引起
16、的并发症,三、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,营养不良有关 目标：患者皮肤完整,无褥疮发生 措施：1 定时翻身,叩背.观察皮肤情况,每日给予全身擦浴 2 保持床单位整洁.干燥.应用医用气垫床 3 补充足够的营养和水分,改善全身营养状况 4 病人排便后及时清洁,给予爽身粉涂擦 评价：6月5日出科患者皮肤完整.无压红,四、有误吸的危险：与意识障碍、呕吐有关 目标：住院期间未发生误吸 措施：1 严密监测血压、呼吸、脉搏变化，及时发现颅内压变化 2 给予舒适卧位, 抬高床头15-30. 3 呕吐时头偏向一侧 ，及时处理患者呕吐物 评价：6月5 日出科,患者未发生误吸 五、体温过高：与肺部感染.尿路感染及脑出血血肿吸收有关 目标：体温降至正常 措施：1 严密监测生命体征 2体温过高时，增加鼻饲量，给予足够的水分 3 遵医嘱静脉补充水.电解质 4 体温过高时,给予物理降温,冰块冷敷,酒精擦浴 5应用冰毯.冰帽 6遵医嘱给予药物治疗 评价：6月4日 体温监测均小于37.0,六、有感染的危险：与气管切开,长期卧床,各种引流管置入有关 目标：住院期间不发生肺部及颅内感染
