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1、.,1,前列腺癌放射治疗进展,.,2,引 言,随着人口老龄化，以及PSA在前列腺癌筛查中的广泛应用前列癌的发病率升高。美国从1995-2001年发病率每年增加2。2007年的估计发病人数为218.890，为男性肿瘤的第一位。 早期前列腺癌的检出率在逐渐上升：1989-1992年早期前列腺癌占29.8，1999-2001年占45.3。 在美国近一半的前列腺癌患者在其病程中选择放射治疗。根治性放射治疗是早期前列腺有效的治愈方法之一，而在局部晚期甚至在转移性前列腺中放疗也发挥着重要的作用。,.,3,引 言,T分期，Gleason scores 以及PSA在前列腺癌的治疗方式的选择以及预后意义的评价中
2、作用越来越突出。 前列腺癌的自然病程长，放疗后行前列腺活检因多方面的原因可行性差，PSA的生化复发作为前列腺癌治疗后复发的观察终点的地位提高。 过去10年的前列腺癌放疗的理论发展主要是计算机治疗计划系统和高精度放疗技术的发展,.,4,引 言,到目前为止，放射生物学研究表明前列腺癌的/比值与其他恶性肿瘤的比值不一样，前列癌癌的比值类似于晚反应组织组织的低/比值。 放疗和内分泌治疗的综合治疗地位在局部进展期的前列癌中已经得到明确；,.,5,1. NCCN复发的危险度分级 2.放射治疗后生化复发的定义 3.放射治疗的技术问题 3DCRT与剂量递增 IMRT技术 IGRT技术 Brachytherap
3、y 大分割放疗 4.早期前列腺癌的治疗 5.局部进展期前列腺癌的治疗 6.前列腺癌术后辅助放射治疗,.,6,NCCN 前列腺癌的复发危险度分级,1.局限期前列腺癌（clinical localized) 低危组：T1-T2a /GS 2-6/ PSA 10ng/ml 2.局部进展期前列腺癌(localized advanced) 极高危组：T3b-T4 3.转移的前列腺癌： ANY T,N1; ANY T ANY N M1;,.,7,PSA 复发的定义（1）,1996年ASTRO 关于外照射后的PSA 复发或生化复发的定义： （1）放疗后PSA达到最低值，在此以后的随访中出现三次连续的PSA
4、升高，定义为复发。 （2）复发的时间：最低值与第一次升高的的中值,.,8,PSA 复发的定义（2）,2005年1月21日 ASTRO AND RTOG 重新修改了生化复发的定义 （1）放疗加或不加内分泌治疗，PSA 达到最低值后如果升高大于2ng/ml或更高定义为复发 （2）复发的时间：最低值与确定PSA复发的时间差,.,9,3DCRT剂量递增实验,90年代以前由于放疗技术的限制和急慢性毒性反应，前列腺癌的根治剂量徘徊在67-70Gy。 3DCRT技术应用于前列腺癌的放疗使得急慢性正常组织的毒性反应下降，同时高剂量区与肿瘤的形状一致，正常组织受到高剂量照射比常规放疗缩小。 3DCRT的三个临床
5、试验表明dose ，bNED(biological no evidenced disease),Peeters STH, et al. J Clin Oncol 2006;24:1990-1996. Pollack A, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:1097-1105. Zeitman AL, et al. JAMA 2005;294:1233-39,.,10,CONVENTIOANL DOSE VS HIGH DOSE RESULTS IN RCTOF 3DCRT DOSE ESCALATION,bNED biochemical n
6、o evidenced failure ; FFF freedom from failure; FFCF freedom from clinical failure ; OS overall survival,.,11,结 果,bNED biochemical no evidenced failure ; FFF freedom from failure;,.,12,.,13,LOW RISK GROUP VS INERMEDIATE TO HIGH RISK GROUP,Zeitman AL, et al. JAMA 2005;294:1233-39,.,14,LOW VS INERMEDI
7、ATE VS HIGH RISK GROUP,Peeters STH, et al. J Clin Oncol 2006;24:1990-1996.,.,15,Overall Survival,P=0.67,P=0.80,P0.05,.,16,小 结,这些研究表明局限期前列腺癌在无生化复发生存率方面高剂量照射结果优于常规的低剂量照射。 高剂量照射对中高危组获益更明显。对低危组，结论不肯定。这需要进一步设计临床试验去证实。 高剂量照射与低剂量照射的总生存率没有显著差别。 用3DCRT技术提高前列腺癌的照射剂量，其急性和迟发性毒性反应的发生率与常规剂量照射比没有显著意义。,.,17,局部进展期前列
8、腺癌的治疗,局部进展期前列腺癌单独放疗的预后很差，10年的前列腺癌相的生存率只有40-50%. 目前有多个随机对照研究表明内分泌治疗辅助放疗可提高无疾病进展生存率（PFS)，总生存率（OS),前列腺癌癌症相关死亡率（PCSM) 内分泌治疗在辅助治疗的作用机制主要在于 消灭存在于远处的微转移灶 与放射治疗有协同作用,.,18,局部进展期前列腺癌的治疗,2006年 Carlinip P 在ASCO上的报道：2001- 2006年发表的7个关于前列腺癌放疗后辅助内分泌治疗的三期临床试验的荟萃分析结果果,.,19,HT +RT VS RT ONLY,.,20,结 果,PFS progression f
9、ree survival ;OS overall survival ;CSOS cancer specific OS,.,21,结果短期内分泌治疗,.,.,22,结果长期内分泌治疗,.,.,23,小 结,1.局部进展期前列腺癌的放疗后辅助内分泌治疗 比较单独放疗PFS 和OS 有提高，绝对获益分别为10.5。6.2。 2.前列腺癌癌症相关的总生存率（CSOS)也延长，绝对获益为3.3。 3.对于PFS,长期内分泌治疗与短期内分泌治疗相比略有优势（12 VS 9%),.,24,前列腺癌根治手术后辅助放疗,前列腺癌患者在确诊时常常有1/3的有前列腺包膜外受累 对于这部分患者选择手术，其局部复发率变
10、化很大10-50 一些非随机对照研究表明术前PSA,术后组织的GS,以及阳性的切缘均是独立的预后因素。 术后放疗能够降低局部复发率吗？,.,25,Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911) Michel Bolla, Hein van Poppel, Laurence Collette, Paul van Cangh, Kris Vekemans, Luigi Da Pozzo, Theo M de Reijke, Antony
11、 Verbaeys, Jean-Franois Bosset, Roland van Velthoven, Jean-Marie Marchal, Pierre Scalliet, Karin Haustermans, Marianne Pirart, for the European Organization for Research and Treatment of Cancer,Lancet 2005; 366: 57278,一项根治术后辅助放疗 VS 随访观察的三期临床研究随访5年的结果,.,26,1005 pts pT2- T3 N0M0 且具有一下特征之一前列腺包膜侵犯，阳性的切缘
12、，精囊腺侵犯,R,503 pts wait and see,502 pts postoperative RT,207 biochemical or clinical Relapse;13 death without failure,result,102 biochemical or clinical Relapse;29 death without failure,.,27,结 果,.,.,28,.,29,前列腺包膜侵犯，阳性的切缘，精囊腺侵犯以及术后PSA下降速度慢的患者均从放疗获益！,.,30,JAMA. 2006;296:2329-2335,Adjuvant Radiotherapy F
13、or Pathologically Advanced Prostate Cancer: A Randomized Control Trial,一项pT3进展期前列腺癌的辅助放疗的三期临床试验的随访10年结果,.,31,结 果,.,32,术后辅助放疗 总结,根治术后辅助放疗与挽救性放射治疗相比： 患者的生化无进展生存率提高 局部区域复发率下降。 5年及10年的的无远处转移生存率和总生存率 无显著差别。,.,33,盆腔淋巴结需要放疗吗？,RTOG 9413 phase III Clinical trial JCO.21:1904-1911. 2003 ASCO IJROBP. 2006 NOV 1
14、;66(3):647-53,RTOG9413试验随访4年和7年的结果,.,34,RTOG 9413 phase III Clinical trial 1995-1999 1323patients LNM probability 15%+LN = (2/3) PSA + (GS 6) *10 or T2c-T4 GS6 WP+NCHT PO+NCHT R WP+ADT PO+ADT,WP=whole pelvic(16*16) 50.4Gy, boost 19.2Gy. PO=prostate only(11*11) 70.2Gy.,NCHT=neoadjuvant +concurrent AD
15、T = adjuvant hormone therapy,.,35,随访4年的结果,.,36,随访7年的结果,.,37,总 结,对于前列腺癌中高危组患者，盆腔淋巴结放疗 提高了局部无进展生存率。,.,38,IMRT,Zelefsky MJ, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer.Radiother Oncol 2000;55:241249. 1992-1998 232pts,IMRT 171pts,3DCRT 61pts,IMRT 的CTV
16、高剂量区覆盖的更好，直肠膀胱受高剂量照射的体积减少 ，统计学有差异。,2年的RTOG 2级直肠出血并发症：IMRT 2% VS 3DCRT 10%,P值0.001,.,39,IMRT,Nutting CM, et al. Reduction of small and large bowel irradiation using an optimized intensity-modulated pelvic radiotherapy technique in patients with prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48:649656.,全盆腔预防照射淋巴结，IMRT 与3DCRT两种计划下的的正常组织平均受照体积的比较,.,40,IMRT,Zelefsky M
