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工程项目名称工程规模发包人承包人工程合同价工程地点开工日期竣工日期现场评价情况施工单位自评结论监理单位评价意见安全分管经理或安全科长签字：（公司公章）监理工程师签字：（方章）安全监督管理机构监管情况施工安全评价结论评价总分等级施工期间承包人是否发生四级以上（含四级）安全事故（是 / 否）工地地面是否做硬化处理（是 / 否）安全评价组成员审核人安全监管机 构审核意见分管站长签字：站长签字（公章）：安全文明施工措施费费率基本费费率（%）以疋额人工费为取费基础以疋额直接费为取费基础现场评价费费率（%）以疋额人工费为取费基础以疋额直接费为取费基础总费率（%）以疋额人工费为取费基础以疋额直接费为取费基础安全文明施工措施费 费率测定机构 测定意见（盖章）年月日编号:安全文明施工措施评价及费率测定表安全文明施工措施评价及费率测定申报表工程项目名称工程名称工程合同价（万元）结构形式开工日期竣工日期工程规模（m2）结算方式建设单位（签字、盖章）施工单位（签字、盖章）法定代表人:法定代表人：经办人：经办人：联系电话：联系电话：年月日年月日备注：1、工程名称：建筑工程、单独装饰工程、单独安装工程、市政工程、园林绿化工程、整体拆除工程
