《第十二节胆道疾病护理原稿备份PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十二节胆道疾病护理原稿备份PPT课件（124页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、.,1,第十二节 胆道疾病病人的护理,山东医学高等专科学校 闫春梅,.,2,胆道先天性畸形胆道闭锁，先天性胆 管扩张症 胆石病 胆囊结石，胆总管结石，肝 内胆管结石 胆道感染 急性胆囊炎，慢性胆囊炎， 急性梗阻性化脓性胆管炎 胆道寄生虫 胆道蛔虫 胆道肿瘤 胆囊息肉样变，胆囊癌，胆 管癌,胆 道 疾 病,.,3,解剖结构,肝内毛细胆管肝内左右肝管肝外左右肝管肝总管+胆囊管-胆总管-十二直肠大乳头(Oddi括约肌) 胆总管：直径0.6 0.8 cm，长约7.0-9.0cm 胆囊：囊性器官，梨形，薄壁囊状，附贴于肝的脏面的胆囊窝内， 分为底、体、颈：胆囊底:右锁骨中线与右肋弓交点下方，胆囊炎时明显
2、压痛 Calot三角,.,4,.,5,.,6,胆管的血供,.,7,肝内胆道系统,.,8,生理功能,胆道系统具有分泌、储存、浓缩与输送胆汁的功能 空腹时，由于Oddi括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左管、肝右管、胆囊管流入胆囊储存和浓缩 进食后，胆囊收缩,Oddi括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管流入十二指肠。,胆汁的生理功能,胆汁中97是水、其他有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子。正常约800-1200ml 乳化脂肪 胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，增加脂肪酶与脂肪的接触面积
3、，加速脂肪的分解； 协助脂溶性维生素吸收 对脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收也有促进作用 胆盐能抑制病菌、毒素 刺激肠蠕动 中和胃酸（胆汁是中性或弱碱性）,.,10,胆囊的生理功能 浓缩、贮存胆汁 排出胆汁 分泌功能; 粘蛋白，有 润滑和保护胆囊粘膜的 作用,王女士，42岁，因“右上腹持续性疼痛伴呕吐2日”入院。2日前进食油腻食物后突然出现右上腹疼痛，并向右肩部放射；发病后呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。曾用阿托品治疗，腹痛无明显缓解。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（+）。辅助检查：白细胞升高，B超示胆囊壁增厚，囊腔内查件大小约2.5cm的强回声
4、团，肝内外胆管未见扩张 请问： 针对目前病人病情，可采取哪些缓解疼痛的措施？ 在非手术治疗期间，应采取哪些措施改善病人的营养状况？,.,12,一、胆囊炎,定义：急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反应。发病率女性多于男性。95合并胆囊结石，程结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，程非结石性胆囊炎。,.,13,胆道炎症与胆石病的因果关系,胆道结石,细菌入侵繁殖,胆汁淤积,胆道炎症,胆 道 蛔 虫,.,14,病因,急性胆囊炎： 胆囊管梗阻 细菌感染 其他：严重创伤 大手术后 慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎， 是急性胆囊炎反复发作的结果,.,15,病理,胆囊炎,急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性化脓性
5、胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,急性单纯性胆囊炎,胆囊穿孔,急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，胆囊肿大，粘膜充血水肿，渗出增多 急性化脓性胆囊炎：梗阻未解除，病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，脓性渗出液 急性坏疽性胆囊炎；胆囊梗阻未解除，压力继续高，血供障碍，缺血坏疽；胆囊穿孔：坏疽胆囊常穿孔,急 性 胆 囊 炎,慢性胆囊炎：反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失，甚至萎缩,胆囊炎,临床表现：腹痛；消化道症状；发热；黄疸 体征： 腹膜刺激征，Murphy征阳性，叩击痛，触及肿大而有触痛的胆囊；弥漫性腹膜炎 辅助检查 实验室检查；影像学检查 处理原则：最终需手术治疗 非手术治疗；手术治疗
6、,.,18,适用于： 诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。 老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。 作为手术前准备的一部分 实施： 禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 控制感染 解痉止痛 中药溶石疗法 胆石片、复方胆通胶囊,在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。,非手术治疗,.,20,手术治疗,手术时机的选择： 急诊手术适应症 发病在48-72小时以内者 经非手术治疗无效且病情持续加重者。 合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。
7、其余病人可根据病人具体情况择期手术,.,21,手术方式的选择 胆囊切除术：根据病情首选腹腔镜 下胆囊切除术或开腹 胆囊造口术：目的是减压和引流胆 汁,腹腔镜胆囊切除术（LC）,优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。 禁忌： 胆囊癌变 合并原发性胆管结石、胆管狭窄 腹腔内严重感染、腹膜炎 腹腔广泛粘连 合并妊娠 出血倾向，凝血功能障碍 严重心肺功能障碍，不能耐受全麻,.,23,.,24,.,25,.,26,【疾病信息】 孙女士，女，61岁。因右上腹痛伴有恶心、呕吐症状就诊，无家族史。 【治疗方法】 检查：通过一系列的详细的检查，初步诊断为：胆囊结石伴随急性胆囊炎。 治疗：采用的
8、是腹腔镜下胆囊切除术治疗办法。 【治疗效果】术后患者恢复的情况很好。,.,27,【疾病信息】 女。50岁。患者一日前上厕所时突然晕倒，短时间后自醒，后感头昏，四肢无力，心前区不适，当晚出现恶心呕吐。 【治疗方法】 体检：T37，脉搏56次/min，血压BP130/75mmHg。急性痛苦病容，巩膜无黄染。心肺查体未发现明显异常。腹软稍胀，莫菲氏症(+)；B超检查示胆囊炎，胆囊结石。 临床拟诊急性胆囊炎，胆囊结石，患者入院后不愿手术，故给予消炎治疗，症状无减轻，右上腹痛加剧，于第二日行腹部X线检查，示右上腹有7*8cm大小环形线状透亮影，其内见气液平，轮廓与位置与胆囊相符；CT检查提示：胆囊壁局部
9、组织间气肿，胆囊内高密度影，诊断为气肿型胆囊炎，胆囊结石带排(胆囊内密度较高)。经患者家属同意后急诊行胆囊切除术，术后积极抗炎、治疗并存。 【治疗效果】患者于术后20天痊愈出院。,.,28,二、胆石症,.,29,胆色素结石（胆道感染 ） 胆固醇结石（代谢异常 ） 混合性,胆 石 的 病 因,胆汁淤积,细菌入侵,大肠杆菌,胆道感染,结合胆红素,游离胆红素,胆红素钙,.,31,胆固醇结石 80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或 淡灰黄色 质硬 多面体，圆形或 椭圆形 剖面呈放射性 条纹状,.,32,胆色素结石 呈棕黑色、棕褐色 质松软 表面光滑 粒状或长条状 剖面呈层状，可有 或无核心,.,33,代谢异
10、常,图 胆汁中三种成分浓度的相互关系,.,34,病理,胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害、 肝脓肿，胆汁性肝硬化 急、慢性胰腺炎 癌变,.,35,临床表现（胆石症，急性胆管炎）,症状 消化道症状 胆绞痛 寒战高热 Charcot 三联症 黄疸 （夏柯三联症 ） Mirizzi综合症 胆囊积液 肝内胆管结石 其他,.,36,胆管梗阻继发感染 胆管内压 感染循胆管 逆行扩散 细菌及毒素 毛细胆管 肝窦 肝静脉 体循环 全身性感染。（23的病人）,寒战高热 （弛张热，体温可高达3940）,.,37,常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒 胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性 胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，
11、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。,黄疸,尿胆原(全称为尿胆素原)，何谓尿胆原，老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏，此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素，含在胆汁中排泄到肠内，在肠内被肠内细菌所分解而变成尿胆原。尿胆原大部分会随粪便一起排泄出体外。但一部分会由肠壁吸收回到肝脏，再从肝脏进入肾脏或血液中，随尿液一起排泄，接触空气后变为尿胆素。 检查：尿液常规检查 临床意义 增高：肝细胞性黄疸，溶血性疾病等。 减低：阻塞性黄疸。,.,39,Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为
12、反复发作的 胆囊炎 胆管炎 阻塞性黄疸。,.,40,诊断要点,临床表现：胆绞痛病史 辅助检查： 实验室检查 影像学检查,.,41,胆道疾病特殊检查及护理,影象学检查 B超 X-Ray 检查：腹部平片、OC、IVC、PTC、 ERCP、术中及术后造影 其他 纤维胆管镜、CT、MRI等,.,42,B超检查,胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊 X线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用
13、,静脉胆道造影,目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化 造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影 缺点：显影率低 基本被PTCD、ERCP取代,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查,.,46,术中胆道造影,.,47,经皮肝穿刺胆道造影及引流术（PTC）,.,48,经皮肝穿刺胆道造影（PTC）,一种顺行性胆道直接造影方法。 适应症：有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。 优点：本法操作简单，成功率高，有胆管扩张者更易成功。 缺点：但PTC是损伤性检查技术，有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症,.,49,检查前准备
14、 监测出、凝血时间。 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素2-3天 术前晚服缓泻剂或灌肠，术晨禁食 对有出血倾向者，注射维生素K。需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,.,50,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,.,51,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅, 注意有无内出血及胆漏发生。 遵医嘱用抗菌药和止血药,经皮肝穿剌胆管造影护理,.,52,置管引流（PTCD）:是在PTC的基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以
15、行胆道减压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可术前减黄， 对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。,.,53,经内镜逆行胰胆管造影,.,54,ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),经内镜逆行胰胆管造影 在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术 本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部位和原因，并可进行活检。 在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗 由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。,.,55,ERC
16、P (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography),经内镜逆行胰胆管造影 造影前15min常规注射地西泮、东莨菪碱 造影后2小时方可进食 少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎，术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征，淀粉酶升高（造影后3小时内及第2日晨各检测血清淀粉酶1次）等现象，及时采取应对措施。 遵医嘱预防性应用抗菌药,.,57,.,58,.,59,.,60,诊断,胆囊结石：典型的绞痛病史，首选B超，诊断胆囊结石准确率接近100 肝外胆管结石： 胆绞痛，典型的Charcot 三联症 ，影像学检查 肝内胆管结石： 反复腹痛、寒战、高热进行影像学检查,.,61,处理原则,胆囊结石： 切除胆囊是首选方法；对无症状的胆囊结石，一般
