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1、颅 脑 损 伤（二）,.,2,三、颅内血肿intracranial hematoma,.,3,颅内血肿 颅高压 脑组织移位 脑疝,.,4,分类classification 解剖anatomy：硬膜外 硬膜下 脑内血肿,.,5,.,6,分类classification 时间： 急 性：3天内发生 亚急性：3天-3周 慢 性：3周以后,.,7,（一）、硬膜外血肿epidural hematoma,1、发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤。 骨折或短暂颅骨变形损伤、引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）硬膜血肿症状和体征,.,8,出血来源 （1）脑膜中动脉：最多见。 （2）静脉窦 （3）板障血管（V）,
2、.,9,2、临床表现 （1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。 （2）意识障碍：脑疝引起。 1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷 2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。 3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐昏迷,（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。 （4）锥体束征： 血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直 （5）生命体征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸骤停。,.,11,3、诊断diagnosis （1）病史history： （2）体征sign： （3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤 程度。 （4）X片：,.,12,硬膜外血肿 e
3、pidural hematoma,.,13,.,14,硬膜外血肿钻孔引流术后,.,15,（二）、硬膜下血肿 subdural hematoma,出血积聚于硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。,.,16,1、临床表现：脑疝症状加重 （1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。 （2）意识障碍：多无中间清醒期。 （3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。 （4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。,.,17,2、诊断diagnosis CT ：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。,.,18,.,19,（三）、慢性硬膜下血肿 chronic subdural h
4、ematoma,可发生在任何年龄，多见于 50岁以上，出血来源和机制尚不 清楚。,.,20,1、临床表现 （1）慢性颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿。 （2）血肿压迫局灶症状和体征 偏瘫、失语、局限性癫痫。 （3）脑萎缩和脑供血不全症状 智力低下，记忆减退。,.,21,2、诊断diagnosis CT：很多病人无外伤史,.,22,.,23,（四）、脑内血肿 intracerebral hematoma,分为： 1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。 2、深部：深部白质、血管破裂所致。,.,24,1、临床表现clinic presentation （1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，
5、原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。 （2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、 视乳头水肿。 （3）局部定位症状和体征：偏瘫、失 语、偏盲,.,25,2、诊断diagnosis （1）病史：外伤史。 （2）查体：往往有阳性体征。 （3）头CT：,.,26,（五）、外伤性脑室出血 traumatic intraventricular hemorrhage,.,27,1、病因pathogeny 多见于脑室附近的血肿破入脑 室或外伤时脑室瞬间形成负压， 使室管膜下V破裂。,.,28,2、临床表现clinic presentation 没有特征性的临床表现 主要为（1）昏迷较重。 （2）颅压高症状。
6、（3）原发性损伤表现,.,29,3、诊断diagnosis CT：确诊,.,30,（六）、迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematoma,.,31,1、概念conception 首次CT检查无血肿，而再次 行CT检查时发现血肿。,.,32,2、临床表现clinic presentation 外伤后经历一段稳定期，而后 意识障碍加重和颅高压表现。,.,33,3、诊断diagnosis 外伤后及时复查CT， 动态观察。,.,34,四、开放性脑损伤 open brain injury,.,35,1、概念conception 硬膜破裂，蛛网膜下腔与
7、外界相通。分界点是硬膜是否破裂。,.,36,2、分类clissification （1）非火器性开放性脑损伤 （2）火器所致开放性脑损伤,.,37,.,38,3、特点characteristic （1）脑脊液、血液外溢。高颅压 不明显。 （2）有污染，极易发生颅内感染。 （3）愈后残留后遗症多。,.,39,.,40,.,41,.,42,五、脑损伤的处理 treatments of brain injury,（一）观察病情： （二）特殊检测： （三）脑损伤的分级： （四）一般处理的要求： （五）昏迷病人治疗和护理 （六）脑水肿治疗 （七）手术治疗 （八）对症治疗与并发症处理,.,43,（一）、观
8、察病情,动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。 1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。 4、生命体征紊乱。5、其它。,.,44,1、意识consciousness 意识障碍程度，作为判断脑损伤 轻重最重要的指标。 意识障碍出现的迟早和有无继续 加重，可区别原发性和继发性脑损 伤重要依据。,.,45,意识障碍分级 1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。 2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。 3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。 4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。 5）深昏迷：一切反射消失。
9、,.,46,昏迷评分（GCS） 根据：睁眼、语言、肢体活动 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,.,47,2、瞳孔pupil 一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。,.,48,3、神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。 原发损伤瘫不是进行性加重。,.,49,4、生命体征紊乱 脑干受损表现,.,50,5、其它 剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,.,51,(
10、二)特殊检测,1、CT：动态检测目的 （1）能发现迟发血肿。 （2）能动态了解血肿多少，决定手术 指征和时机。 （3）指导治疗，修正治疗方案，判断 预后。,.,52,2、颅内压监测 目的： （1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅 内压530mmH2O ，预后不好。 （2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。 （3）判定预后：持续530mmH2O预 后不良。,.,53,（三）、脑损伤的分级,1、我国标准： 轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟 以内，神经系统（-），脑脊液（-）。 中型：轻度脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下 腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神 经系统阳性体征，较轻生
11、命体征改变。 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤， 颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳 性体征，有明显生命体征变化。,.,54,2、Glasgow昏迷指数： 轻度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。,.,55,（四）、一般处理的要求,1、轻度脑损伤： 急诊室观察24小时。 中度脑损伤： 住院观察72小时。 重度脑损伤： 住院实行重症监护，ICU病房。,.,56,2、观察内容 六联观察，神经系统体征观察。,.,57,3、对症处理 高 热：降温。 癫 痫：抗痫治疗。 高颅压：脱水。,.,58,4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。 5、头部CT动态检测和颅内压检测, 及
12、时发现变化。 6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。,.,59,（五）、昏迷病人治疗和护理,治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症 发生。 1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和 窒息。 下通气道。 长期不醒：气管切开。 。,.,60,2、头位与体征：头高15，减轻脑水 肿。经常翻身，防止褥疮。 3、营养： 4、尿潴留 5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药,.,61,（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus,1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。 2、激素：地塞米松。 3、过度换气。,.,62,（七）手术治疗 operational therapy,1、开放性脑
13、损伤治疗 therapy of open brain injury 清创，变开放为闭合。 六清一补。,.,63,2、闭合性脑损伤治疗 therapy of closed brain injury 对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿 引起的颅内压增高和脑疝。,.,64,颅内血肿手术指征,1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压检测，颅内压270mmH2O ，并呈进行性增高。 3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。 4、CT检查血肿：幕上大于40ml。 幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。 5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝， 硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。
14、6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。,.,65,脑挫裂伤合并脑水肿手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有脑疝。 2、CT中线明显移位或脑室受压。 3、在脱水、激素治疗过程中，病情进行性恶化。,.,66,手术方法method of operation 1、血肿清除。 2、去骨瓣减压。 3、脑室内引流。 4、钻孔引流术,.,67,（八）、对症治疗与并发症处理,1、发热：脑干，下丘脑，感染。 2、躁动：确定病因后才能处理。 3、SAH：腰穿。有颅内血肿时， 禁止腰穿。 4、外伤性癫痫： 1-2年 抗癫痫：Luminal Dilantini,.,68,5、消化道出血： （1）抗酸剂 （2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃 6、尿崩： 7、肺水肿：1）头胸稍高。 2）气管切开 3）脱水 4）呼吸机辅助,/10/29,.,69,
