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1、.,1,颅脑损伤的急救护理,连云港第一人民医院 急诊科 张金燕,.,2,概述,颅脑损伤（head injury）是由外力直接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑功能性和（或）器质性损伤，是仅次于四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行急救、监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。,.,3,颅脑损伤常见原因,颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。 颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存
2、在。,.,4,临床应用分类,颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤） 闭合性（头皮血肿，颅骨骨折） 脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨折） 闭合性（原发性脑损伤，继发性脑损伤）,.,5,伤情轻重分类 轻型中型重型特重型 昏迷程度分类 格拉斯哥昏迷计分法,.,6,规范化治疗内容,院前救治 急诊室处理 手术治疗 NICU或病房处理,.,7,院前救治,目标： 使患者生存，重点是呼吸循环复苏和支持。,.,8,院前急救,保持呼吸道通畅。 维持生命体征稳定。（同时应注意合并伤和多发伤的存在） 准确的伤情判断，并做好护理记录。 尽早配合医生实施治疗措施。（20%甘露醇、激素类药物等） 迅速转运至有救治条件的医院,
3、.,9,急诊室急救,病史 监测生命体征 体格检查 辅助检查,.,10,病史,询问病史原则 简捷、客观、真实； 询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者； 询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。,.,11,监测生命体征,头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。,.,12,监
4、测生命体征,神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。,.,13,体格检查,包括神经系统检查和全身其他系统的检查。 确定有无多发伤、复合伤。,.,14,辅助检查,头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、胸部CT联合检查。 实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量。,.,15,初步诊断,颅脑损伤类型（闭合、开放）；颅脑损伤程度（轻、中、重、特重，GCS评分） 有无复合伤或休克 确认有无紧急手术指征或进监护室指征,.,16,急诊处理
5、原则,抢救生命 解除脑疝。对于颅内压增高者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，危及病人生命。 重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。,.,17,急诊室护理措施,头位与体位 患者取平卧位，头部抬高1520，以减轻脑水肿，降低颅内压。 立即使用心电监护仪，严密监测生命体征；密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；,.,18,急诊室护理措施,保持呼吸道通畅，给予吸氧；严重颅脑损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后坠，以保持呼吸道的畅通。,.,19,急诊室
6、护理措施,迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施； 配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；,.,20,急诊室护理措施,护送患者行CT检查； 做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等； 通知病房或手术室，简要说明患者病情； 护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。,.,21,颅脑伤病人的观察要点,a、意识：意识分类，Glasgow昏迷评分法 b、瞳孔 c、生命体征 d、神经体征 e、其他,.,22,Glasgow昏迷评分法,.,23,瞳孔变化,伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外
7、伤性散瞳，系动眼神经或视神经损伤所致。 伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。 双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤。 双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。 眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。 眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。 注意药物对瞳孔的影响。,.,24,生命体征,生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。 血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大，出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。 呼吸：特别注意观察呼吸频率
8、，节律，幅度，形态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。 脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中期慢而有力，晚期则快而弱。,.,25,神经体征,原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。 继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。,.,26,其他,消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。,.,27,脑损伤分级,.,28,颅脑损
9、伤急诊手术,头皮清创缝合手术 ：头皮损伤 颅骨骨折手术 开颅血肿清除术：颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿、或脑干血肿 钻孔引流术：针对液化的慢性硬膜下血肿、脑室内血肿 去骨瓣减压术：针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等。,.,29,急救护理脑疝的抢救,一、小脑幕切迹疝 1、临床表现 早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由 清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大， 对光反射迟钝。 中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消 失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、 血压升高。 晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光 反
10、射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后 呼吸停止。,.,30,2、抢救及护理 发现病情变化，立即通知医生。 迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴完。 保持呼吸道通畅，给氧。 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。 做好剃头、配血、常规处置等术前准备。,.,31,二、枕骨大孔疝 1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。,.,32,2、抢救及护理 同小脑幕切迹疝。 如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给
11、简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。 如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。 如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。 告诉家属病人的病情变化，给予安慰。,.,33,急救护理癫痫发作处理流程,发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。 立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。 建立静脉通路。,.,34,遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。 密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢体。 如发现呼吸停止，则立即行CPR。,.,35,急救护理躁动不安处理流程,患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿潴留、约束带过紧、硬物压于身体下方等因素。 通知医生。 遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂。 做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具。 严密观察意识、瞳孔、生命体征等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。,.,36,E N D,谢谢,/10/29,.,37,
