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1、第八章乳腺疾病（2）,乳腺癌,教学目标,1.掌握乳腺癌的好发部位、大体形态特点、病理组织学类型及诊断要点； 2.熟悉乳腺癌的特染和免疫组化的特征、发病概况、扩散途径及临床联系； 3.了解病理诊断技术在乳腺常见疾病的应用。,乳腺癌,一、概述 乳腺癌是乳腺中小导管或小叶内导管或末梢导管发生的恶性肿瘤。 临床:单侧乳腺无痛性肿块，伴疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、皮肤橘皮样外观等。 女性恶性肿瘤首位 （北京、上海、天津），主要发生于中老年患者;男性占1%。 病因：未完全阐述。涉及遗传、病毒、生育和激素失衡等方面。,1985年一些国家和地区每十万人口乳癌发病率和死亡率摘自许良中主编乳腺病理学,发病率 死亡率
2、 比值 . 美国 87 23 26.4 . 加拿大 72 25 34.7 . 西欧 65 23 35.4 . 东欧 37 17 45.9 . 南非 29 13 44.8 . 亚洲 19 9 47.4 .,二、病理变化,乳癌发生部位： 外上象限：50% ； 中央区：20% ； 外下象限：10% ： 内上象限：10% ； 内下象限：10%,外上象限,内上象限,中央区,外下象限,内下象限,乳腺癌国际肿瘤组织学分类（WHO 2003）,1、 浸润性乳腺癌（20类） 2、 小叶肿瘤 ：小叶原位癌 3、 导管内增生性病变（5类） 4、 微浸润癌 5、 导管内乳头状肿瘤（4类） 6、 良性上皮增生（3类）
3、7、 肌上皮病变（4类） 8、 间叶肿瘤（15类） 9、 纤维上皮性肿瘤（3类） 10、乳头部肿瘤：乳头腺瘤；乳头Paget 病；汗管样腺瘤 11、恶淋和转移性肿瘤 12、男性乳腺肿瘤：男性乳腺发育；原位癌；浸润癌,乳腺恶性上皮性肿瘤分类2001年出版的中国肿瘤病理学分类 第9分册,非浸润癌导管内癌；小叶原位癌；乳头Paget 病 早期浸润癌导管癌早期浸润；小叶癌早期浸润 浸润特殊型癌鳞癌；小管癌；乳头状癌 粘液腺癌； 髓样癌伴淋巴细胞浸润；腺样囊腺癌 浸润非特殊型癌浸润性小叶 / 导管癌；腺癌；硬癌； 髓样癌； 单纯癌；大汗腺癌 罕见癌分泌性癌；富糖原透明细胞癌；富脂质癌； 印戒细胞癌；伴嗜
4、银细胞乳癌；伴化生的乳癌； 其他,基本类型,粉刺型管内癌 实体型管内癌 筛状型管内癌 小管型管内癌 低乳头状管内癌,乳腺癌,非浸润性癌,浸润性癌,导管内原位癌,小叶原位癌,浸润导管癌,浸润性小叶癌,特殊类型癌,单纯癌 硬癌 髓样癌,Paget病（湿疹样癌） 乳腺炎性癌 黏液癌,（一）非浸润性癌,是指癌细胞局限于基底膜以内。又称原位癌，可分导管内原位癌和小叶原位癌。 “导管”癌是延续了传统的概念，认为癌是起源于乳腺导管上皮，而“小叶癌”是来源于小叶腺泡的上皮。新近的研究认为，末梢导管小叶单位（TDLU）应被视为一个整体，大部分乳腺癌（导管癌、小叶癌）均是来源于TDLU的，只是类型的不同。,导管内
5、原位癌,占非浸润癌的大多数。 肉眼：乳腺内大小不等的肿块。 镜下：扩张的乳腺中小导管内充满癌细胞而基底膜完整。可分五型,粉刺型管内癌,扩张的导管内充满实体性癌细胞团，中央区显著变性坏死。,实体型管内癌和筛状型管内癌,扩张的导管内充满实体性癌细胞团；扩张的导管内充满大小不一、小圆腔性癌细胞团，状入筛孔，中央区无变性坏死。,小管型管内癌,少见。 扩张的导管内充满大小相仿、腺管状癌细胞团。,低乳头状管内癌,少见。扩张的导管内充满低小乳头状癌细胞团突向腔内。,小叶原位癌,指扩张的乳腺小叶内导管或腺管内充满癌细胞而基底膜完整。 肉眼检查：乳腺内无肿块形成。 镜下检查：扩张的乳腺小叶内导管或腺管内充满癌细
6、胞而基底膜完整。,浸润性癌,癌细胞突破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质。 绝大多数为腺癌。其特点是浸润性生长，有明显远处转移倾向。可分,1.浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）,是浸润性乳腺癌中最常见的类型，占乳腺全部浸润癌的40%-70%。 肉眼：乳房组织内蟹足状或不规则状肿块，直径多为23cm，质硬，无包膜，界限不清，边缘不整齐，切面见灰白色癌组织呈放射状侵入临近纤维脂肪组织。有时可见乳头凹陷，皮肤橘皮样外观。,切面见灰白色癌组织呈放射状侵入临近纤维脂肪组织,乳腺癌的乳房外观乳头凹陷，皮肤橘皮样外观,（2）组织学形态,不同病例间，组织学形态存在显著变化，缺乏规
7、律性的结构特点。 组织结构：瘤细胞常呈索状、小梁状和团块状排列；有时缺乏间质，癌细胞呈特征性实性或合体细胞样浸润方式；在部分癌中，有多少不等的腺性分化，偶尔也有瘤细胞单行排列或呈靶环状浸润。 细胞形态：癌细胞多比较大（比小叶癌），可一致性也可以大小不等形态不一，胞质通常丰富嗜酸性；胞核规则一致或为多形性并有多个明显核仁，核分裂缺乏或显著。 间质成分：可出现明显细胞性纤维母细胞增生、结缔组织成分缺乏或明显的透明变性。 其他改变：坏死可以无、灶性或大片瘤性坏死。,大多数由实性条索或片块状癌巢组成，称实体癌。少数由腺管样癌巢组成。实体癌可分为： 单纯癌：癌细胞排列成梁索状、小片状、小巢状与间质成分大
8、致相等。癌细胞中等大小、异型性明显，核分裂象易见。 硬癌：大量结缔组织内可见少量癌细胞呈条索状分布。癌细胞体积较小，多角形或立方状，异型性明显，核分裂象易见。 髓样癌：癌细胞排列成密集不规则的梁索状、片状、巢状，由少量纤维组织分隔开，境界清楚。癌细胞较大、异型性明显，核分裂象易见。,单纯癌：癌巢与间质成分大致相等,单纯癌：癌巢与间质成分大致相等,硬癌：癌巢少，间质多,髓样癌：癌巢多，间质少,髓样癌：癌细胞较大、异型性明显，核分裂象易见,不典型髓样癌：癌巢多，间质少，无淋巴细胞浸润,2. 浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）,癌细胞突破乳腺小叶腺泡的基底膜而侵入间
9、质。 占乳腺浸润性癌的5%-15%，近年来50岁以上妇女的发病率稳步上升。可能与激素替代治疗有关。 在纤维间质中，由单个散在或单行线状和靶环状排列的非粘附性癌细胞所组成的是通常伴有小叶原位癌的一种浸润癌。 多灶性者发病率较高，累及双侧乳腺者约为8%-19%。,组织学形态,组织结构：通常为小细胞呈单个散在方式分布于纤维结缔组织中；或呈单行条索状浸润于间质中，传统上称此为“indian file”（印第安兵样队列）；或浸润的条索围绕正常的小导管或小血管周围1层或多层呈向心性分布，传统上称靶环状排列。有时也可呈实性片状、腺泡状或腺管状浸润于间质中。 间质：为一般的纤维性间质，缺乏炎细胞等宿主反应，透
10、明变性一般不明显。 瘤细胞形态：瘤细胞通常为小细胞，胞核为圆形或椭圆形，可有切迹，胞质沿胞核呈窄环状分布，有时可见中心性胞质空腔，含有粘液样包含体，核分裂少见。,浸润性小叶癌：单个散在或单行线状和靶环状癌细胞排列,浸润性小叶癌：单个散在或单行线状癌细胞排列，小细胞,特殊类型,Paget病（湿疹样癌） 乳腺炎性癌 黏液癌 小管癌 典型髓样癌,黏液癌,小管癌：由高分化小管状结构组成，,典型髓样癌：癌巢多，间质少，有淋巴细胞浸润,典型髓样癌：缺乏腺管结构，明显核多形性，有淋巴细胞浸润,三、乳腺癌的扩散,1.直接浸润：见于乳腺内部、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁其他结构。 2.淋巴结转移：主要指区域淋巴
11、结，即患侧的腋窝、锁骨下、乳腺内侧及锁骨上淋巴结群的转移。 3.远处转移：乳腺癌还可以转移到全身任何部位，但最常见于骨、肺、胸腹膜、肝、肾上腺以及中枢神经系统。浸润性小叶癌更容易转移到腹膜表面、腹膜后、胃肠道、生殖器官等处。,直接蔓延,四、乳腺癌的预后及影响因素,乳腺癌总的5年存活率在60%左右，近年来由于科学技术的进展，总的存活率在不断地提高，乳腺癌的预后也有所改善。 影响乳腺癌的预后因素很多，如年龄、妊娠、肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、浸润情况、淋巴结状态、肿瘤坏死、间质反应、炎细胞浸润、以及分子生物学标志和基因表达等，对患者的预后均有一定关系。 目前传统的病理学指标，如淋巴结状态、肿
12、瘤大小、组织学类型、组织学分级仍是乳腺癌最有价值的预后判定指标。,（一）乳癌组织学类型与预后（1),组织类型 发生率（%）5年存活率（%） 导管内癌 3.699 小叶原位癌 1.699 导管内和小叶原位癌 0.2 99 乳头状癌 0.499 粉刺癌 0.399,乳癌组织学类型与预后（2）,组织类型发生率（%） 5年存活率（%） 浸润性导管癌 63.679 浸润性小叶癌 5.984 浸润性导管和小叶癌 1.685 髓样癌 2.882 胶样癌 2.195 派杰氏病 1.079 小管癌 0.696 腺癌 7.565,癌基因（C-erbB-2 / P21 / P53突变型)：阳性表达强度与预后呈反比即表达越强预后亦差。 增殖核抗原（PCNA / Ki-67）：阳性表达强度与预后呈反比（Ki-67阴性者预后未定）。 雌 / 孕激素受体（ER / PR）：阳性表达强度与预后呈正比即表达亦强预后亦佳。,（二）免疫组织化学某些指标与预后,PCNA100 x,PCNA200 x,PCNA400 x,C-erbB-2,C-erbB-2,C-erbB-2,C-erbB-2,C-erbB-2,C-erbB-2,
