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1、.,1,骨科创伤患者 并发症护理,.,2,前言,现代化建设、交通高速化、运动兴趣 交通事故、坠落、塌方、地震 工农业及交通运输业的发展，交通伤呈上升趋势， 不安全隐患的工伤事故也屡有发生。,.,3,我国常见创伤原因,1. 交通事故伤（40.2%） 2016年交通事故5.04万起,造成2.5万人死亡、4.68万人受伤 2. 治安事件伤（26.7%） 3. 工业外伤（20.3%） 4. 其它伤因（12.8%） 跌倒、烧伤、地震和电击等,.,4,创伤性骨折、多发伤患者日益增多， 来势凶、发展快，常常危及患者的生命。 如何及时准确的给予急救和监护，是我们 做好护理工作的关键。,.,5,重度创伤,骨科常
2、见重度创伤,.,6,重度创伤 是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性损伤，往往导致创伤性休克、脂肪栓塞综合症、挤压综合症、应激性溃疡、骨筋膜氏综合征等，严重的甚至可威胁病人的生命。,.,7,处理原则 应先抢救生命，然后抢救肢体； 先重后轻，先急后缓 。 由于严重创伤后，伤情复杂，护理以 安全需要、生理及病理反应需要、依赖需 要为主，这些需要互相制约并互相影响。,.,8,常见重度创伤,.,9,常见重度创伤,一、脊髓损伤,.,10,重度创伤脊髓损伤,脊髓损伤 指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细
3、胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现，临床上称为 “截瘫”。,.,11,脊柱和脊髓的损伤多见于地震塌方等事故 中的重物压砸、高空坠落和车祸等情况。伤 情较严重复杂， 低位脊髓损伤 常致截瘫，高 位脊髓的损伤 常可导致伤员 当即死亡。,重度创伤脊髓损伤,.,12,急救措施,救助人员在抢救因地震、塌方、车祸等事故中的伤员时，若怀疑有脊柱骨折的，均应按脊柱骨折处理。不要对伤员任意翻身、扭曲。 严禁使用:一人托抱式的般运；两个人一人抬头部，一人抬腿的搬运方法。,.,13,急救措施,正确的方法：将伤员的双下肢伸直，双上肢也伸直放在身旁，木板放在伤员一侧，注意：搬运脊柱损伤的
4、伤员必须用硬木板。在急救现场可用门板、黑板、或工地的跳板。至少要有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在木板上，整个过程动作要协调统一、轻柔稳妥、保护伤员躯体平起平落防止躯干扭转。,.,14,急救措施,.,15,严重的合并症,（一）呼吸功能不全 患者因脊髓损伤并截瘫而导致呼吸功能不全，呼吸形态改变、咳痰无力。 严重者：明显呼吸困难、发绀，听诊有广泛罗音、呼吸音减弱至消失。动脉血气分析有低血氧症。,.,16,严重的合并症,（二）恶性高热 患者因截瘫平面高而影响体温调节中枢，同时，神经功能受损，使患者损伤平面以下排汗功能减退或丧失，导致患者体温持续在3839.5之间，有时可持续在40以上水平，且对药物降
5、温效果差。 治疗：以物理降温为主，保持体液平衡。,.,17,严重的合并症,（三）顽固性低钠 严重急性脊髓损伤的病人常于伤后一周内伴发低渗性低钠血症。 尤其是颈髓段的损伤，由于交感神经系统遭到破坏，肾素和醛固酮的分泌也会减少，导致钠的异常丢失，引发低钠血症。 静脉输注过量液体也可以引发低渗性低钠血症。,.,18,治疗：监控血钠（130150mmol/l) ， 按原则补钠。 低钠血症尤其是急性严重的低钠血症可以引起脑水肿和脑缺血，严重者可致脑疝，甚至死亡，应引起足够重视。颈髓损伤导致高位完全性截瘫病人常出现顽固性的难以纠正的低血钠现象。,严重的合并症,.,19,重度创伤重度创伤,二、骨盆骨折,.,
6、20,重度创伤骨盆骨折,骨盆骨折 是指骨盆壁的一处或多处连续性中断。 年龄呈两个高峰期：2040岁；65岁以上。 发病率：占全身骨折的1%3%。 常见的病因：外伤（压砸、撞挤和高处坠落） 由于骨盆具有负重、保护盆腔内脏和传递 人体力线的作用，因此严重的骨盆骨折会造成 严重的后果，必须及时抢救治疗。,.,21,重度创伤骨盆骨折,Tile根据骨折稳定性分类： A型：稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位 B型：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损 伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完 整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。 C型：旋转及垂直均不稳定骨折。,.,22,重度创伤骨盆骨折,A型：稳定骨折 轻度移位，为累
7、及骨盆环的骨折 无需外科介入,.,23,重度创伤骨盆骨折,B型：骨折相对稳定或部分旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤,损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。视具体情况来决定是否手术。,.,24,重度创伤骨盆骨折,C型：旋转及垂直均不稳定骨折，病人身体条件允许时基本需要外科介入。,.,25,严重的合并症,1、腹膜后血肿 骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严重出血，短时间内可形成腹膜后巨大血肿，病人出现失血性休克 ，休克发生率高达3058% ，是最常见、最紧急、最严重的并发症。此类病人入院时立即安置入外科重症监护病房，迅速给予妥善的体位和固定，同时及时抢救，否则可丧失生命或
8、造成终身残疾 。,.,26,严重的合并症,2、腹腔内脏损伤 分为实质性和空腔脏器损伤。表现为腹痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性，腹腔穿刺可抽出不凝血等。实质性脏器损伤为肝肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤可见肠穿孔或断裂，表现为急性弥漫性腹膜炎 。,.,27,严重的合并症,3、膀胱、后尿道损伤 出现血尿，不能自解小便及下腹部疼痛；导尿时，导尿管难以进入膀胱，并引出血尿；向尿管中注入生理盐水后抽液体量显著减少。 4、直肠损伤 大便带血，排便困难及腹膜刺激征阳性等。直肠损伤较少见，是会阴部撕裂伤的后果。直肠损伤时肛门指套有血迹，有时可触及剌伤直肠的骨折端或直肠破裂。表现为腹痛及里急后重感
9、或肛门出血 5、腰骶神经和坐骨神经损伤 主要是腰骶神经丛损伤和坐骨神经损伤,较少见。表现为会阴部、臀部、股部感觉消失，需经CT或MIR检查可确诊。,.,28,重度创伤多发伤,三、以骨折为主体的多发性损伤,多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两处或两处以上的解剖部位或脏器受到严重损伤，即使这些损伤单独存在也可以危及生命。多发伤不是各种创伤单独的相加，而是一种对全身影响较大、病理生理变化较严重的损伤，多因严重休克、大出血、呼吸障碍等而死亡。,.,29,重度创伤多发伤,多发伤的特点： 损伤部位多； 开放伤和闭合伤同时存在； 明显外伤、隐蔽伤同时存在； 不同系统伤的症状和体征互相影响； 多半伤
10、员不能自诉伤情； 医护人员容易把注意力集中在开放伤。 漏诊、误诊机会多。,.,30,重度创伤多发伤,抢救重点： 维持呼吸道通畅； 抗休克、止血，活动性的大出血； 呼吸骤停的抢救； 做好伤肢的外固定。,.,31,重度创伤多发伤,伤口处理原则 异 物不去除 膨出物不回纳 骨 折要固定,.,32,重度创伤的并发症,气性坏疽,.,33,重度创伤的并发症,一、创伤性休克,.,34,重度创伤的并发症,创伤性休克 是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管-神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。 主要表现为：表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷、呼吸急促或进行性呼吸困难、发绀、脉细速、血压下降、脉压差小或血压
11、几乎测不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。,.,35,早期诊断 血压下降不是休克的诊断标准 ！,.,36,创伤性休克临床表现与程度,.,37,重度创伤的并发症,休克的早期诊断 对护理人员来讲，休克的早期征象对病情判断十分重要，此时是抢救休克的良好时机。出现以下征象时提醒我们患者已进入休克状态： 1、一看：烦躁不安，唇色苍白 2、二摸：皮肤发凉，脉搏增快 3、三测：血压正常，脉压减小 4、尿量减少,.,38,失血量的估计,严重创伤患者失血量的多少与伤后时间长短、受伤部位及伤情的严重程度均有关，因此粗略的估计，作为在抢救过程中治疗、护理时的参考。以下是成人骨折失血量的大概估计：,.,39,失血量的估计
12、,四肢损伤（一侧） 失血量 肱骨干骨折： 200-400ml 尺桡骨双骨折： 200-400ml 股骨干骨折： 600-1000ml 胫腓骨双骨折： 500-800ml,.,40,失血量的估计,其他损伤 失血量 骨盆骨折： 800-1200ml 多发肋骨骨折，血气胸： 500-1500ml 大面积软组织挫伤及剥脱 1000-2000ml 四肢动脉损伤： 达1000ml以上 腹腔脏器损伤： 400-1000ml 严重开放颅脑损伤： 达1000ml左右,.,41,护理要点,急救护理 1、保持呼吸道通畅 2、给氧 3、补充血容量 4、止血、包扎、固定 常规在接诊此类病人时， 第一时间建立 2条 静脉
13、通道。,.,42,重度创伤的并发症,二 脂肪栓 塞综合征,.,43,重度创伤的并发症,脂肪栓塞综合征 是发生在严重创伤，特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、呼吸窘迫、意识障碍、皮肤黏膜出血点或是瘀斑等为特征的临床综合征。 其发病率男性高于女性， 男女之比约为3：1。 本征发病突然、进展迅速、病情严重，若诊断治疗不及时，死亡率可高达10%15%.,.,44,脂肪栓塞临床表现,1.发生时间：一般在创伤后1 6天发生， 尤以伤后12 48h多见。 2.肺功能不全： 面色苍白、心动过速（可至120 140次/分）、 呼吸急促（30 40次/分）、体温升高（多在38以上）， 肺部听诊可闻及湿罗音， 呼
14、吸困难症状逐渐加重， 可演变成呼吸窘迫综合征,.,45,临床表现,3.神经症状呈现多样化：约有1/3的肺栓塞者可发生脑脂肪栓塞，轻者可有头痛、烦躁；重者谵语、嗜睡、偏瘫，甚至昏迷。 4.皮肤、黏膜出血点或瘀斑：大约50%的栓塞者可发生皮肤出血点，一般伤后2 3天出现，多分布于前胸、腋窝、颈部等，结膜和眼底也可出现出血点。 5.辅助检查：典型者胸部X片示“暴风雪”样弥漫性大片侵润阴影；化验检查示血红蛋白下降，无明显原因的急性、进行性贫血。,.,46,典型者胸部X片,.,47,治疗原则,本病关键在于预防，强调及早防止休克、骨折局部制动以及避免对骨髓腔的突然挤压。 治疗原则：早期有效固定、改善微循环
15、、纠正低氧血症、保护脑组织等，在药物治疗上，常用大剂量激素疗法、白蛋白治疗以及抑肽酶等。,.,48,护理要点,1.加强生命体征的观察，1015min测体温、脉搏、呼吸、血压1次，同时应观察神志、瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立即报告医生及时抢救。 2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道畅通。若病员呼吸频率在30次min以上或 8次/min以下，要立即检查给氧装置是否畅通，呼吸道是否通畅。必要时行气管插管或加压给氧，停氧时应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。,.,49,护理要点,3.观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在13d内完全消失。轻压口唇、
16、指甲时观观察苍白区消失情况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或瘀滞现象，小于1s则为病情好转。 4.观察病人的出入量，伴有休克时应留置导尿管，监测尿量。,.,50,重度创伤的并发症,三、应激性溃疡,.,51,重度创伤的并发症,应激性溃疡 是指机体由于严重的 应激状态或药物等因素引 起的胃黏膜急性、多发、 浅表性糜烂和溃疡。此病 多见于青壮年，严重创伤 后的发病率为6%10%.,.,52,临床表现,主要表现为：呕血和排柏油样便，大出血可导致休克，反复出血可导致贫血。 应激性溃疡通常在严重创伤、出血、休克等应激状态下发生，呼吸系统、肝、肾衰竭及某些药物可诱发本病。内镜下显示胃粘膜可见多发浅表性糜烂出血，病变表浅，不侵犯黏膜肌层，常发生在胃体、胃底泌酸区。,.,53,护理要点,出血量评估： 大便隐血试验阳性：出血量5 ml 出现柏
