accpth指南解读简vte讲义教材

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1、VTE防治的新里程碑 ACCP-9 指南更新要点,ACCP 9的更新提要,VTE的预防更趋个体化 患者类别的细分 从“治疗”到“预测+诊断+治疗” 新增预后判断与DVT诊断篇章 从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍,ACCP 9指南对 VTE的预防更加个体化区分不同患者给予不同治疗推荐,ACCP 8 VTE的预防,ACCP 9,内科患者的 VTE预防,非骨科手术患者的 VTE预防,骨科手术患者的 VTE预防,ACCP 9指南 内科患者的VTE预防,对于具有血栓风险的急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防。（1 B） 对于具有血栓风险

2、但同时具有大出血风险的急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间断充气加压（IPC）预防。 （2 C） 当出血风险降低后，如果VTE风险仍存在，推荐给予药物预防以取代机械预防。（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S,MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med 1999;341:793-800,该获益在第110天时仍存在,各组之间的出血危险性无差异,治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率,N Engl J Med 1999;341:793-800,

3、口服Xa因子抑制剂未获得在内科患者VTE预防中获益的充足证据，故未被ACCP 9指南推荐,MAGELLAN研究显示，在40岁以上存在VTE危险因素的急诊住院患者中 利伐沙班第10天时预防VTE的疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出优势(RRR 23%，P=0.02) 利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素(0.4%) 依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8% vs. 9.4%) ADOPT研究显示，急诊住院的心衰或呼吸衰竭等患者中 阿哌沙班组预防VTE的疗效与依诺肝素相当（2.71% vs. 3.06%, P=0.44） 但30天时，阿哌沙班的大出血显著高于依诺肝素（0.47

4、% vs. 0.19%, P = 0.04）,ACC2011 （2011.4.2-5） N Engl J Med 2011,骨科患者的VTE预防,LMWH延续骨科VTE预防的一线地位 关注出血风险，个体化选择预防措施 新型口服抗凝药首次进入指南推荐,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防 延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位,THA或TKA的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。 HFS的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推

5、荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。,Chest 2012;141;e278S-e325S,与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THR患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半,Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-410,与普通肝素相比，依诺肝素显著TKR患者的DVT发生率达28，且不增加出血发生率,Colwell et al. Clin Orth Rel Res 1995;321:19-27,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防 关注出血风险，个体化选择预防措施,骨科大手术患者出院

6、后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B） 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2 C） 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,ACCP 9指南 骨科患者的VTE预防 新型口服抗凝药首次进入指南推荐,全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 间断充气加压装置（1 C） 髋部骨折手术（HFS）

7、的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 调整剂量的华法林 阿司匹林（以上均为1 B推荐） 间断充气加压装置（1 C）,Chest 2012;141;e278S-e325S,非骨科手术患者的VTE预防风险分层，个体化预防策略,ACCP 9指南 非骨科手术患者的VTE预防,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间断充气加压装置；LDUH：低剂量普通肝素；ES：弹力袜 Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型 Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型,小结,新指南首

8、次将三类不同患者分章节给予预防推荐，凸显了个体化治疗的观念。 无论在骨科、非骨科手术科室还是内科，LMWH均是VTE预防的一线用药。 新指南强调了缺血风险与出血风险的评估，根据风险评估的结果决定个体化预防措施。 新型口服抗凝药在骨科VTE预防中首次获得了推荐，但仍需进一步的循证证据和实践经验的证实。,ACCP 9的更新提要,VTE的预防更趋个体化 患者类别的细分 从“治疗”到“预测+诊断+治疗” 新增预后判断与DVT诊断篇章 从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍,VTE Silent Killer,大约80的VTE没有明显的症状 （无症状型）,1. Goldhaber

9、SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,VTE,致死性PE,怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例30%,绝大多数患者的深静脉血栓没有临床表现，如果仅根据临床症状体征进行判断，多数病例得不到及时诊治。,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的仅30,DVT的诊断,可疑下

10、肢DVT的患者，诊断方法的选择应依据临床预测评估的可能性，而非所有患者采用同样的诊断方法。（2 B）,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e351Se418S,Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,ACCP 9指南 DVT的治疗 抗凝治疗是关键环节,下肢急性近端DVT患者中， 抗凝治疗优于导管内溶栓（2 C） 抗凝治疗优于全身溶栓（2 C） 抗凝治疗优于手术静脉取栓（2 C） 下肢急性DVT患者中，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1 B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1

11、B）。,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,ACCP 9指南 VTE的治疗 低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐,急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推荐初始治疗使用非口服抗凝药物（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1 B） LMWH 或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2 C）或皮下普通肝素（LMWH为2 B，磺达肝癸钠为2 C） 急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治疗，推荐一日一次的给药优于一日两次（Grade 2C） 下肢DVT合并肿瘤的患者，长期抗凝治疗推荐LMWH优于华法林 （2 B）；无法接受LMWH的患者，推荐华法林优于达比加

12、群或利伐沙班（2 B）。,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S,荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素治疗DVT的疗效均不劣于UFH,Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10,小结,除了预防措施个体化，新指南也强调了诊断的个体化，通过临床评估预测，根据诊断可能性选择不同的诊断流程。 DVT与PE的治疗仍以抗凝治疗为核心，低分子肝素仍是初始治疗一线推荐，新型药物的疗效仍有待证实。,ACCP 9的更新提要,VTE的预防更趋个体化 患者类别的细分 从“治疗”到“预测+诊断+治疗” 新增预后判断与DVT诊断篇章

13、从“Vit K拮抗剂”到“口服抗凝治疗” 新型抗凝药物的介绍,华法林是长期抗凝治疗的重要用药 静脉血栓栓塞症（VTE）的防治 心房颤动（AF）的卒中预防 心脏机械瓣的血栓预防 但华法林存在重要缺陷 需要频繁的监测，代价昂贵 需要花费数天时间达到有效剂量，数周时间才能达到稳定剂量 与众多的药物和食物产生相互作用 在有效剂量水平可能并发显著性出血 (治疗窗狭窄),唯一的Vit K拮抗剂 华法林,CHEST 2008; 133:160S198S,新型口服抗凝药：直接Xa因子抑制剂利伐沙班,Chest 2012;141;e44S-e88S,在内科急症住院患者中比较利伐沙班与依诺肝素的疗效和安全性,MA

14、GELLAN研究,Cohen AT et al.J Thromb Thrombolysis. 2011 May;31(4):407-16.,是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验，共纳入8101例患者。 入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。,MAGELLAN TRIAL DESIGN,主要疗效终点：包括无症状性深静脉血栓形成(DVT) 、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡的复合终点。 第10天时，利伐沙班在减少VTE风险方面不劣于依诺肝素

15、第35天时，利伐沙班在减少VTE风险方面优于依诺肝素/安慰剂,ACC 2011：MAGELLAN,无论第10天还是第35天，利伐沙班组的出血事件均显著增加,主要安全性终点：包括治疗相关的大出血，临床相关的非大出血,ACC 2011：MAGELLAN,其他新型口服抗凝药物：,达比加群：,与华法林相比，达比加群150mg和110mg均可显著减少出血性卒中的发生率， 达比加群150mg bid可减少死亡发生率 达比加群110mg bid与华法林相比，大出血的发生率显著减少20%；而150mg bid与华法林出血风险相当,N Engl J Med 2009;361:1139-51,阿哌沙班：,阿哌沙班

16、5mg bid与华法林相比均可显著降低房颤患者发生卒中或全身性栓塞和死亡的危险 阿哌沙班的出血风险显著低于华法林,N Engl J Med.2011;365:981-92.,小 结,华法林仍是最重要的口服抗凝药物，其作用机制、个体化治疗、监测手段、出血风险的管理等在近10年来得到了广泛的研究。 新型口服抗凝药为固定剂量，无需实验室监测，与华法林相比有明显优势，某些方面可能取代华法林。 仍有待新研究以提供进一步的信息，例如活性监测、药物相关不良反应等。,总结,从2008年到2012年，ACCP 9指南更新体现了药物类别、治疗理念、诊治技术的不断更新。 血栓风险分层和出血风险评估，为患者的个体化诊断与治疗提供了依据。 传统药物，如华法林和LMWH，仍是血栓性疾病治疗的基石，新指南进一步巩固了其地位。 新型口服抗凝药物首次进入指南，但由于证据的不充分和临床经验的欠缺，其获益风险尚有待观察。,